TRANSCRITO DE NOVA VISÃO EM ORTODONTIA E ORTOPEDIA  FACIAL ( LIVRO DO CONGRESSO - ORTO 2000 ) COORDENADORES:  Eduardo Sakai, Norberto dos Santos Martins, Sylvia Corrêa Fiuza, Ricardo  Luiz de Lima Barbosa, João Grimberg, Jairo Corrêa, Cléber Bidegain Pereira,  Luiz Sérgio Alves Machado, Nirvan Marton, Alfredo Manuel dos Santos e  Osny Corrêa.  EDITORA SANTOS  2.000

Dra. Sonia Flaquer Martins
 

A experiência clinica tem nos levado a nos preocupar, cada vez mais, com os resultados finais do tratamento ortodontico, procurando brindar o paciente com a verdadeira estabilidade, tentando evitar, dessa forma, a tão indesejada recidiva.
Tendo em vista a possibilidade de alteração da oclusão após algum tempo do tratamento ortodôntico, principamente por alteracão  da postura global, por aquisição de hábitos ou pela busca de maior conforto oclusal, pelo menos duas correntes, com princípios funcionais divergentes nos procedimentos iniciais com finalidade de diagnóstico.
A primeira, se utiliza de "'placa desprogramadora", montagem dos modelos iniciais em articuladores e, posteriormente, faz a tomada da telerradiografia em norma lateral para a realização das medidas cefalometricas em posição funcional verdadeira.
A segunda, partindo de procedimentos mais simples e imediatos, quando da obtenção da documentação radiografica inicial, conjuga experiências para determinar relações craniovertebrais, curvaturas vertebrais, relações funcionais da oclusão e vias aéreas, fazendo a tomada radiografica cefalométrica inicial, em postura natural da cabeça  (NHP), chegando assim, como a outra corrente, a diagnóstico preciso, pois consegue a verdadeira oclusão do paciente  (Figs. 27. 1 e 2).
Para comprovar a validade da postura natural da cabeça, muitos autores tem pesquisado e comparado os resultados da telerradiografia lateral tomada pelo padrão proposto por Broadbent  em 1931, no qual o paciente é manipulado e levado a uma posição estática por meio do cefalostato e do posicionador nasal com a telerradiografia lateral pelo padrão proposto por Rocabado ⁵ em 1984, em postura natural de cabeça, que para obtê-la, o paciente é preparado para relaxar os ombros segurando um peso de 1 ou 2 quilos em cada mão, dependendo da idade, apoiado em ambos os pés, afastados dez centímetros a fim de estabelecer o equilíbrio corpóreo, olhando para um espelho, tendo neste momento o cefalostato levemente encostado em um de seus condutos auditivos, com a intenção de manter a real  lateralidade, sem interferir na posição súpero-inferior que teria em situações que não da tomada radiográfica  (Figs. 27. 3 a 6).
Seguindo essa linha de interesse prático e funcional, três monografias foram apresentadas à APCD regional de São Caetano do Sul.
- Marton ⁴, 1999 -  realizou pesquisa comparando os  resultados das medidas cefalométricas F.NP, SNA,  SNB, ANB, SND, NS.GoMe, por meio dos dois métodos e chegou-se a conclusão de que todas as medidas avaliadas foram estatisticamente significativas, indicando que os valores obtidos pelo método convencional não traduzem com exactidão a morfologia do paciente.
- Uchida,⁷ 1999 - comparou nos tipos faciais braqui, meso e dolico o ângulo CV (craniovertebral) e O-A (espaço occipital-atlas), propostos por Rocabado ⁵, em radiografias laterais tomadas pelo padrao tradicional e pela postura natural de cabeca. A autora concluiu que, com relacao ao CV, houve diferenca nas medias obtidas em ambas as técnicas, porém, no grupo dolico, foi estatisticamente significativa.  Para as medidas de O-A apenas no grupo braqui houve diferença estatatística significante.
- Siqueira ⁶, 1999 - avaliou pacientes portadores de dor orofacial, por meio de exames clínicos comparando telerradiografias tomadas pelo padrão convencional e também nelo método da posição natural da cabeça ( NHP ),  medindo o ângulo CV e O-A.
Observou-se que houve diferenças bastante significativas,  comprovadas estatisticamente. Concluiu que a técnica de Rocabado ⁵ proporciona a observação corretas das estruturas craniocervicais.
 

Baseado na proposta de Bjork que procurou fracionar a avaliação cefalometrica principalmente da mandíbula com as outras estruturas do complexo craniofacial, Jarabak ² ( 1975) propôs sua análise, que considerada de extrema utilidade para o diagnóstico e planejamento ortodôntico e ortopédico, porque, tendo em vista o aspecto morfológico das estruturas anatômicas, considera a previsão de crescimento como referencia à determinação de uma predisposição específica para  cada tipo de maloclusão e pode também prever posturas funcionais inadequadas.
Com interesse em complementar as pesquisas já existentes, julgamos viável comparar as medidas: S-N,  Ar-Goc, N-Me, S-Goc, Goc-Me, S.Ar.Goc, propostas por Jarabak, e H (angulo hioídeo), CV (angulo craniovertebral) e O-A (distância do occipital ao atlas), propostas por Rocabado.
Para a análise, 35 indivíduos de ambos os sexos, cuja idade variou de 7 a 32 anos, foram submetidos a técnica radiografica convencional e em NHP, realizadas na mesma sessão e pelo mesmo técnico; após as mensurações das medidas de interesse, foi realizada a avaliação estatística.
Com o objetivo de obter uma caracterização dos dados, realizou-se as seguintes medidas descritivas: mínimo, máximo, médio e desvio padrão. Com o propósito de avaliar se as duas técnicas fornecem valores similares, utilizou-se o teste "t" de Student, apurando resultados que foram considerados significativos para uma probabilidade de significância ( p ) inferior a 5%  ( p < 0,05), tendo portanto, pelo menos 95% de confiança nas conclusões apresentadas (Tab. 27. 1A).
A tabela 27. 1A apresenta a amostra com o resultado das mensurações propostas por Rocabado ⁵. A tabela 27.1B apresenta a amostra com o resultado das mensurações das medidas propostas por Jarabak ².
 

A tabela 27.2 e o gráfico 27.1 demostraram que as duas técnicas diferiram de modo significativo quanto as seguintes medidas: H,  S-N, S-Ar, Ar-Goc, N-Me, e S-Goc ( p<0,05). As medidas CV, O-A, Goc-Me e S.Ar.Goc,  apresentaram uma significância igual ou maior que 5 % ( p ³0,05 ). Foi constatado que o ângulo H apresentou um valor significativamente maior no padrão convencional.
Viazis ³ em seu artigo de 1991, referiu-se às pesquisas que demonstraram que o ponto S pode variar tanto vertical como horizontalmente, podendo alteas todas as medidas que têm esse ponto como referência: citou  também que o Plano de Frankfort (que na técnica convencional é paralelo ao solo) nem sempre coresponde ao real aspecto funcional do paciente, podendo indicar tipos faciais incorretos, relatou também os planos de referência intracranianos, mostrando que podem apresentar variação com a idade. Portanto uma tomada radiográfica convencional, segundo, pode apresentar alterações conforme a posição e a  idade do paciente. Quando a telerradiografia é  tomada em NHP, apresenta um alto grau de confiabilidade porque a posição natural da cabeça é  altamente reproduzível em qualquer situação ( Fig. 27. 7 ).
Para confirmar os resultados auferidos foram realizados testes clínicos e fotográficos constatando que a postura forçada da cabeça pode levar a avaliações do padrão facial diferente daquele apresentado em NHP, pois sempre que havia extensão, o paciente tendia a retrair a mandíbula, o que levava clinicamente a uma Classe II dentária e seu padrão facial levava a crer que fosse braquifacial, quando havia flexão, o paciente projetava a mandibula mostrando uma Classe III dentária, levando a crer que havia rotação da mandíbula no sentido horário, dando um aspecto dolicofacial.

Com relação ao resultado obtido nas mensurações do angulo H. na presente amostra, buscamos justificativas em  Rocabado 5 quando se referiu ao osso hióide que proporciona fixação para os músculos, mandíbula, crânio, fáscia faringeana e coluna cervical, sendo considerada uma estrutura anatômica única por não ser articulada ou possuir junta com a espinha cervical, porém, é ligada a ela através da fáscia cervical.  Dois grupos de músculos atuam reciprocamente com o osso hióide: os supra e os infra-hióideos, que possuem funções muito importantes na determinação da curvatura da espinha cervical.  A função normal realizada pelos músculos supra e

infra-hióideos mantém equilibrada a relação das articulações craniovertebrais, assim como das temporomandibulares, relações extremamente importantes na determinação das maloclusões, assim como doenlças, que podem ser comprovadas clinicamente e por meio de exames complementares. De suma importancia também é a participação dos músculos supra  infra-hióideos no fluxo respiratório e na deglutição   Rocabado afirma também ser difícil mensurar precisamente a posição do osso hióide por meios cefalométricos e cita que diferentes investigações sugerem que uma leve variação na postura da espinha   cervical, o estado emocional ou funcional poderão alterar sua posição.   Tais afirmações podem justificar os resultados obtidos na avaliação de nossa amostra, nos levando a concluir que o angulo H, apesar de real, não serve   parâmetro de normalidade.
  Com base nos resultados obtidos e com o apôio  da literatura pertinente, pudemos concluir que a tomada radiográfica pelo padrão convencional é um  grande recurso para a avaliação de algumas medidas craniometricas e que a postura natural de cabeça   (NHP) permite um exame mais abrangente por  ser mais fiel ao padrao morfofuncional do paciente, oferecendo  maior confiabilidade para a determinação do diagnóstico e planejamento do tratamento ortodôntico e ortopédico.
 

Referencias bibliograficas

1. BROADBENT, B.H. A new x-ray technique and its application to ortodontia. Angle Orthod., v. 1, p-45-66, 1931.

2. JARABAK, J.R.; FIZZELL, J.A. Aparatologia del arco de canto. Buenos Aires, Ed. Mundi v. 1, cap. 5, p.129-67, 1975.

3. JOHNSON, R.; BHATTACHARYYA, G. Statistics principles and methods . New York: John Wiley & Sons, p. 578, 1986.

4. MARTON, N. Monografia apresentada a EAP-AP regional de São Caetano do Sul - SP, 1999.

5. ROCABADO, M. Analisis biomecanico craneo cervical através de una teleradiografia lateral. Ver. Chilena Ortod, v.l, p. 42-52, 1984.

6. SIQUEIRA, L. Monografia apresentada à EAP-APCD regional de São Caetano do Sul - SP, 1999.

7. UCHIDA, E. Monografia apresentada à EAP-APCD regional de São Caetano do Sul - SP, 1999

8. VIAZIS, A.D. A cephalometric analysis based on natural head position. J. Clin. Orthod., v. 25, p. 172-81, 1991.