Dra. Julia Harfin *	Dra. Nora Harfin ** Dra. Adriana Harfin ***

*   Professora Titular y Directora del curso de post-grado de Ortodoncia de la Faculdad de Odontologia de la Universidad Maimónides y Sociedad Argentina de Ortodoncia.
** Professora Adjunta de la Cátedra de Periodoncia de la Facultad de Odontologia de la Universidad Maimónides. Docente de la Asociación Odontológica Argentina.
*** Docente de pós-grado de la Faculdad de Odontologia de la Universidad Maimónides.

HISTORIA CLINICA:
Paciente de 17 años de edad, sexo femenino, que llega a la consulta derivada de un servicio hospitalario con la indicación de la exodoncias de dos o tres incisivos inferiores. Es importante destacar que la paciente es diabetica juvenil insulino dependiente, con higiene oral deficiente.
En la inspeccion bucal se observan recesiones gingivales en los incisivos inferiores, inflamación gingival marcada, primeros molares inferiores con gran perdida de sustancia coronaria y ligadura en ocho del 33 al 42 en alambre de acero debido a la aumentada movilidad.
La pieza dentaria 41 se encuentra extruida y con 2/3 de su longitud radicular expuesta.
Radiograficamente se obseva una perdida osea envolvente involucrando en las piezas 41,31 y 42, endodoncias realizadas en 36, 46, 33, 32, 31, 41, 42, 43.
No presentaba signos ni sintomas de disfuncion temporomandibular.
 

DIAGNOSTICO PERIODONTAL
Gingivitis  marginal crónica generalizada y periodontitis grave en el sector antero-inferior.Sangrado al sondaje.

DIAGNOSTICO ORTODONCICO
Paciente  17 años, sexo femenino, facies armónicas, sin asimetrías,y perfil  recto.
En la inspeccion bucal se observa  un apiñamiento  de 8  mm en la arcada inferior y de 3 mm en la arcada superior. Clase I molar y canina. Con un resalte aumentado.
Radiográficamente, se obseva  ausencia de los germenes dentarios de los terceros molares superiores e inferiores.
Paciente de biotipo meso facial, sin crecimiento.

OBJETIVOS DE TRATAMIENTO
Recuperacion de la salud periodontal.
Correccion del apiñamiento dentario y del resalte incisivo.
Mantenimiento de la clase I molar y canina y de la armonia facial.

PLAN DE TRATAMIENTO PERIODONTAL
Para lograr la normalizacion de estado gingivo-periodontal se realizo inicialmente enseñanza de tecnica de higiene oral adecuada, terapia basica: eliminacion de placa bacteriana supra y subgingival, eliminacion de factores retentivos de placa, raspaje y alisado de las superficies dentarias.
Luego, en el sector antero-inferior se realizo un colgajo periodontal para lograr un mejor acceso buscando una curacion por adaptacion. En este momento se decidio no realizar tecnicas regenerativas (regeneracion tisular guiada o injertos oseos ) debido a la necesidad de movilizar los dientes ortodonciamente.
Se realizo raspaje y alizado a cielo abierto y topicacion con solucion de clorhidrato de tetraciclina
durante 5 minutos. Se complementó con irrigaciones seriadas con gluconato de clorhexidine al 0.12% durante la etapa de mantenimiento.
Se realizo monitoreo periodontal durante y despues del tratamiento ortodoncico.
 
 

Fotos de frente y perfil de la paciente         al inicio del tratamiento. Se observa un         perfil recto, agradable,  con sus tercios         faciales bien proporcionados.        Los planos esteticos son normales        En la foto de la sonrisa puede observarse         una desarmonia dentaria en el maxilar         superior que no fue la causa por la cual         la paciente fue derivada.

Vista frontal del estado que presenta la paciente en la primera consulta. Se puede observar la gran perdida de insercion  en la zona de los incisivos inferiores siendo mayor en el incisivo inferior derecho que es  el que presenta mayor extrusion, como puede corroborarse en la  radiografia.Los dientes estaban ligados con ligadura de alambre  debido a la gran movilidad que presentaban.

En los sectores laterales presenta Clase I molar  y canina,         estando el canino inferior izquierdo muy volcado hacia         mesial. No se observan signos de problemas periodontales         en la zona de premolares y molares, siendo los tejidos         gingivales normales tanto en forma, color y textura.

Fig. 10 - Vista del entrecruzamiento anterior        Fig. 11 e 12 - Forma de las arcadas superior e inferior donde se confirma el apiñamiento       presente siendo mayor en el maxilar inferior( 8 mmm ) que en el superior       (3 mm). Hay ademas una ligera compresion en la zona de premolares superiores.

 
Una vez finalizado el tratamiento periodontal y re-evaluado el caso clinico , se comenzó el tratamiento ortodoncico con un monitoreo periodontal constante, debido a la gran perdida de inserción que la paciente presentaba en la zona antero-inferior.
 
 
 

Fig. 21 e Fig. 22  - Mejoramiento de la forma de la arcada superior       y comienzo de la alineación en la arcada inferior con arcos seccionados.

Fig. 23 e Fig. 24 -   En esta etapa se ha comenzado a realizar desgaste        proximal para poder ubicar todas las piezas dentarias sin protruirlas.       Observese el mejoramiento de los tejidos gingivales en  esta etapa del       tratamiento.       Fig. 25  -   4 meses mas tarde  se ha completado la alineacion y el       nivelamiento de la arcada inferior. El monitoreo periodontal se realiza        constantemente ya que la paciente  presenta una diabetis juvenil y es       insulino dependiente.

Vista de las zonas laterales, donde puede observarse       la correcion de la Clase I canina. Al primer molar       inferior derecho se le ha realizado un tratamiento       de conductos y el perno muñon correspondiente.

Comparacion de la Radiografia pre tramiento y del       estado actual. No solamente se ha normalizado la       posicion de los dientes anteroinferiores, sino que       estos presentan  una gran recuperacion del tejido        oseo que lo soportan., siendo muy evidente en la        zona del incisivo  central inferior izquierdo. Hasta        este momento no se ha realizado ningun        procedimiento  con tecnicas regenerativas.

 Plan de retencion y de control de las recidiva:
 
En el maxilar superior se instalo una retencion fija de canino a canino con alambre espiralado flexible,mientras que en el maxilar inferior se decidio realizar una ferulizacion con alambre de acero intracoronario aprovechando la presencia de los tratamientos de conductos con que la paciente
llego  a la consulta.
 
 

En la radiografia de esta zona se observa con mayor       detalle la retencion intracoronaria realizada. Este no es       ningún procedimiento novedoso, ya que los periodoncistas       lo han usado durante muchos años  sobre todo en la       region anteroinferior y con menor frecuencia en la zona       anterosuperior.

Fotografias al terminar el tratamiento ortodoncico,       vistas de frente.          Fotografias de perfil, donde se aprecia  la armonia       que presenta  y su rostro agradable.

Comparacion del sector nterior         previo al tratamiento  y 6 meses  despues de finalizado.  Se observa la total correccion del  apiñamiento dentario.  Como parte de la curacion del problema periodontal se genero  una leve recesion  gingival en el incisivo central inferior izquierdo  Se decidio no realizar una tecnica quirurgica para solucionar este  problema por no tener compromiso estetico.    Lado izquierdo pre y post  tratamiento. Notese la total  correccion del canino inferior izquierdo tanto en angulacion  como en inclinacion.    Idem del lado derecho

Notese el mejoramiento y la correccion  de las giroversiones en la arcada superior          Se consiguio la normalizacion de la arcada inferior sin realizar extracciones a pesar de tener una discrepancia negativa de 8 mm  al comenzar el tratamiento.

En esta paciente con gran compromiso sistemico  se realiza un control periodontal cada tres meses  por ser de alto riesgo.    Control radiografico 6 meses luego de retirada la  aparatologia ortodoncicas, dursnte uno de los  controles periodontasles.

Esta paciente es un claro ejemplo de los excelentes resultados  que se pueden lograr cuando se realiza un plan de tratamiento integral.
El Dr Vicent Kokich  lo ejemplifica muy bien cuando dice:  ”Yo solo, no puedo tratar todos los problemas de mis pacientes”. Es imprescindible el tratamiento multi e interdisciplinario para poder llegar a conseguir resultados  muy positivos, como los señalados en esta paciente.
Debemos estar al tanto de los últimos avances no solo referente al desarrollo de los nuevos materiales, sino tambien estar comprometidos  con  los hallazgos de las ciencias basicas sobre todo los desarrollados en el área de la biologia periodontal. Estos nuevos conocimientos son la base de nuestro diagnostico, pronostico y plan de tratamiento.
Es importante de destacar la necesidad del uso de retenedores fijos cementados, que disminuyen el movimiento secundario de estos dientes, permitiendo asi obtener un entorno favorable para la accion positiva de los mecanismos de reparacion ósea.
Un continuo monitoreo periodontal es fundamental para  mantener los resultados obtenidos