Extrações em Ortodontia

Abrimos este fórum para colher opiniões sobre extrações em Ortodontia, sejam extrações de prémolares ou de outros dentes permanentes.
O assunto foi radical em épocas passadas. Opiniões de grandes autores defendiam uma e outra posição. O sábio e insuperável Angle defendia, radicalmente, a não extração.
O tempo veio demonstrar que a posição radical de não extrações é insustentável. Em 1911, houve a celebre discussão da Associação Americana de Ortodontia, onde foi aceito, definitivamente, que extrações são necessárias, em muitos casos, para melhor corrigir os problemas de oclusão dentária. Foram os próprios dicípulos de Angle quem, contradizendo o Mestre, afirmaram: "Durante 30 anos transformamos uma má oclusão em outra má oclusão... " Com isto ficou comprovado, mais uma vez, que até mesmo autores geniais cometem erros.
Sabemos hoje que em biologia é muito difícil sustentar posições radicais. Cada caso é um caso que deve ser analisado individualmente, posição generalizadas são inconsistentes.

CASO SOBRE EXTRAÇÕES N^O 1 Com a intenção de iniciar o debate, apresento um caso de tratamento terminado, em que não foram feitas extrações.
Originalmente, o caso poderia ser incluído como "borderline". Tanto extrair, quanto não extrair poderiam ser soluções aceitáveis. Porém, esta situação deveria ter sido devidamente esclarecida para o paciente e responsáveis, o que não foi feito.
Na minha opinião, neste caso, deveriam ter sido feitas quatro extrações de segundos prémolares.
Agora com caso finalizado, fica mais fácil de se debater.

Da maneira como foi tratado, prometendo não extrações, chegou-se a
situação que segue:

1 - Persiste uma pequena biprotrusão, o suficiente para causar mau feche labial e conseqüente respiração bucal, com suas decorrências maléficas.
2 - Um dos terceiros molares está ausente, mas os outros três deverão ser extraídos por faltar espaço para erupcionarem. O que implica em procedimento cirúrgico, traumático e dispendioso. Assim sendo, o caso não foi sem extrações, como prometeu o ortodontista.
No meu entendimento das coisas, salvo que se explique bem esta opção, para paciente e responsáveis, o ortodontista não está agindo corretamente se promete NÃO EXTRAIR !!!
Realmente o caso foi com extrações o que houve foi uma opção. Não extraiu-se os prémolares e agora deverão ser extraídos os terceiros molares.
No meu entendimento, ao se fazer o cálculo do espaço presente e do espaço requerido, devem-se incluir, neste estudo, os terceiros molares. Deve-se considerar que terceiro molar também é dente...

AGUARDO SUA MANIFESTAÇÃO

NOTA: Em entrevista pessoal, o Prof. Dr. Alex Jacbson, da Universidade de Birminghan, opinou que neste caso devem ser feitas quatro extrações dos segundos prémolares.

Comentário Recebido:
Neste caso, o que devemos levar em consideração, antes da necessidade ou não de extrações, é a falta de vedamento labial. Este fato, por si só já seria suficiente para rever a posição de falta (ou não) de espaço.
Quanto as extrações não acho justo considerar os terceiros molares na hora de diagnosticar (salvo pacientes adultos e com os dentes já erupcionados) a não extração, haja vista que tais dentes são
imprevisíveis até mesmo em quem tem a oclusão normal. Podem apresentar impactação, inclinações diversas, e não raras vezes anomalias de forma coronal e radicular. Por fim podem nem vir a se formar como é o caso do debate.
Aproveito para parabeniza-lo pelo excelente idéia de trazer-nos debates.
Abraços.
Lagui

Resposta ao Lagui:
Positivo !!! Somente o mau feche labial já seria um fator que nos leva a pensar em retruír incisivos.
Tens razão, quanto a imprevisibilidade dos terceiros molares. Em casos clínicos eu abordo este tema e mostro, também, algumas radiografias do excelente trabalho da Prof. Dra. Margaret Richardson (*). Porém, nem por isto vamos ignorar totalmente os terceiros molares. Mesmo porque, boa parte dos problemas, que ocorrem com eles, são devidos justamente a não terem espaço para erupcionarem.
De qualquer maneira, é indefensável a posição radical de trocar segundos prémolares por terceiros molares, ainda que esta seja uma boa solução em alguns casos.
Minha idéia é de que está é uma das alternativas que deve ser avaliada. E, com todos os esclarecimentos, ser apresentada aos pais ou responsáveis. Sobretudo, não se pode esconder esta possibilidade, ignorar os terceiros molares e alardear que se está fazendo o caso
SEM EXTRAÇÕES !!!
Cléber
(*) Terceiros Molares

COMENTÁRIO DO DR IVÁN DARÍO JIMÉNES VARGAS - DIRECTOR DEL GRUPO DE INVESTIGACIÓN DE LABIO Y PALADAR HENDIDO. FISIOLGIA ORAL Y CRESCIMIENTO CRANEOFACIAL - MASTER EM CIENCIAS UNIVERSIDAD DE MANITOBA - CANADA

Medellín, 26 de Julio de 1999

Doctor
CLEBER BIDEGAIN PEREIRA

Un gran saludo desde Medellín, Colombia Dr Cléber.
En relación con su petición de colaboración para la difusión del curso sobre informática en Ortodoncia, le comento que estoy dispuesto a colaborarte.
En cuanto a su tema de inestigación sobre la expansión, la distalización y las extracciones le comento lo siguiente: En la Ortodoncia clínica se le dá un gran enfasis a la relación entre la posición dental y los aspectos de forma y función del sistema masticatorio.
Con respecto a la forma se dice que los dientes deben estar en armonía con sus bases óseas para asegurar la estabilidad de los tratamientos.
Con respeto a la función se da mucho enfasis a la relación de los dientes con la actividad de los tejidos que los rodean como los labios y la lengua.
Yo creo que para orientar científicamente el tema de la expansión, distalizacion, extracciones; lo que se debe hacer es buscar las investigaciones de forma y función que evaluen las diferentes modalidades
terapeuticas utilizadas.   Lo que pasa es que desafortunadamente no hay las investigaciones adecuadas que permitan aclarar cual o cuales de las multiples modalidades terapeuticas es mejor y más estable.
La discusión y la citación de evidencias basada solamente en casos clínicos no es muestra suficiente a la luz del método científico.   El éxito clínico o su fracaso solo muestra que el paciente se adaptó, o no, al tratamiento.
   El éxito clínico o su evidencia, si no se hace con un protocolo especial, con grupos control y con varios grupos de tratamiento, no es evidencia científica.
Nosotros acá en Medellín en el grupo de Investigación CES-LPH estamos desarrollando diferentes proyectos para evaluar la relación forma-función en el área masticatoria. Como ejemplo tenemos una línea de investigación sobre forma craneofacial que esta evaluando en un estudio longitudinal las
caracteristicas óseas y dentales de un grupo de individuos (ver artículos sobre cefalometría en la página 12 del folleto que repartimos en Argentina).
Como ejemplo en el campo de la función tenemos una línea que evalua la relación entre la posición dental y la elasticidad de los labios (ver articulo del folleto repartido en Argentina en la página 28).
En la literatura mundial hay mucha contraversia en relación a la estabilidad de los tratamientos.   Las investigaciones realizadas por Litte y col. en la universidad de washington muestran la impredecibilidad de casi cualquier tratamiento con ó sin extracciones ( ver artículos publicados en el A.J.O. en la década del 80).
En mi opinión estamos muy lejos de poder dar un concepto preciso en cuanto aun tratamiento en un caso de dificil decisión (border line case).
Creo que este problema se debe a que la ortodoncia clínica tiene procedimientos diagnósticos que sólo evaluen el aspecto estático de un individuo a traves de fotos, modelos y celalometrías.   Aunque ha habido
múltiples y valiosos esfuerzos para desarrollar elementos diagnósticos dinámicos, sus logros no han trascendido de la investigación a la clínica.
En mi concepto se necesita mucha investigación para poder clarificar a la luz del método científico el dilema extracciones o no extracciones en casos border line.
Con mucho cariño y deseándole el mayor de los éxitos en su trabajo y vida profesional

Iván D. Jiménez V.

CASO SOBRE EXTRAÇÕES N^O 2 Com a intenção de estimular o debate, apresento um outro caso Inicio de Tratamento. O caso poderia ser incluído como "borderline". Tanto extrair, quanto não extrair segundos prémolares poderiam ser soluções aceitáveis. Esta situação deve ser devidamente esclarecida para o paciente e responsáveis, o que foi feito.
Na minha opinião, neste caso, conforme sugestão ao paciente e responsáveis, deverão ser feitas extrações dos terceiros molares.
Corrigido o pequeno apinhamento existente, a custa de slicer. Esplitar até a melhor época para extrair os terceiros molares.
Considero que este é um caso com EXTRAÇÕES, pois foi planejada a extração dos sisos.


Excelente intercuspidação dentária. Discreto apinhamento superior. Bom feche labial.	Lábio inferior discretamente protruído.

Os chamados " espaços escuros " têm sido atribuídos, por alguns,
como arcadas atrésicas que deveriam ser expandidas, para melhorar
a estética.   Certamente, a expansão com fins estéticos, poderá ser
favorável em alguns casos. Porém, a regra é justamente ao contrário.
Indivíduos com a face estreita, tem também a arcada estreita e
expandir, provoca efeito estético altamente negativo.
Expandir com intenção estética é assunto para ser muito bem
estudado e avaliado.

Com a intenção de demonstração foi feita esta montagem exagerada.
Uma face estreita, em que que foi "expandida a arcada dentária",
exageradamente, a fim de mostrar o aspecto negativo que apresenta.