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PROPOSTA DE CEFALOGRAMA
CIRCULAR PARA ESTUDO LONGITUDINAL DE CRESCIMENTO |
BEN HUR GODOLPHIM - Cirurgião Dentista - Especialista em
Ortodontia e Radiologia
BERNARDO FROES GODOLPHIM -
Biólogo e Cirurgião Dentista
SANDRA HUNING - Cirurgiã
Dentista
RESUMO: O CEFALOGRAMA CIRCULAR, tendo como origem o ponto Basion, é proposto para permitir a superposição de traçados cefalométricos do mesmo indivíduo em idades diferentes, de tal forma que a posição de qualquer estrutura anatômica do cefalograma posterior não interfira com quaisquer estruturas do cefalograma inicial, mostrando assim a coincidência do esquema gráfico com o real deslocamento especial de pontos e estruturas anatômicas do crânio e da face, que pelo crescimento vão ocupar o seus próprios lugares no espaço onde o deslocamento de uma não interfere com o deslocamento de qualquer outra. O ponto Basion foi escolhido como origem por se situar na base cranial, no limite anterior do foremen magno, local de menor taxa de crescimento de todo o complexo crânio-facial próximo da região central, a partir da qual o crescimento crânio-facial parece se irradiar em todas as direções simulando um crescimento circular. No Cefalograma Circular, o ponto Basion, como origem, é unido por retas a pontos periféricos virtual no teleperfil como o Sínfise posterior no encontro dos contornos da Sínfise com a base mandibular e os pontos anatômicos Nasion, Espinha nasal anterior e Clinódide posterior na parte mais superior do contorno da apófises clinóides posteriores. O cefalograma circular foi aplicado em 41 casos extraídos da amostra do Burlington Growth Centre, Universidade de Toronto, Canadá, nos traçados dos 6 e 20 anos de idade do mesmo indivíduo, verificando-se que, efetivamente, as superposições revelam que o real deslocamento especial das estruturas em crescimento coincide com o esquema gráfico de acordo com as verdadeiras direções de crescimento dos ossos individuais, conforme estudos anteriores já conhecidos. Os ângulos gerados no Cefalograma Circular, ao nível de significância de a = 0.01, não variam estatisticamente com o crescimento, indicando que constituem reais eixos de crescimento da face, de tal forma que o Cefalograma Circular demonstra ser o método mais indicado para estudos longitudinais de crescimento.
UNITERMOS: Cefalometria, Crescimento Crânio-facial,
Superposição, Basion
INTRODUÇÃO
A Faculdade de Odontologia da Universidade de Toronto, Canada, levou a cabo um extraordinário trabalho de levantamento de dados durante o crescimento de 1380 crianças, de 1952 até 1971, todos habitantes da vizinha cidade de Burlington, Distrito de Ontário. Os dados foram levantados anualmente e constituídos principalmente de radiografias cefalométricas frente e perfil, pulso e mão, modelos em gesso e registro de peso e altura. O objetivo principal dessa pesquisa longitudinal foi acumular conhecimento sobre o crescimento a fim de obter um reconhecimento precoce dos sinais da má-oclusao mediante um melhor diagnóstico e assim simplificar a abordagem de tratamento precoce de modo a permitir que os Dentistas generalistas pudessem atuar de modo eficiente durante crescimento, além de acumular informação sobre a influencia da herança genética no problema da má-oclusao.
Popovich 26 inicia uma série de trabalhos utilizando o material arquivado no Burlington Growth Centre. Hatton 21, 1958 atesta a confiabilidade do material de Burlington.
Thompson e Popovich 34, apresentam um conclusivo estudo de
avaliação longitudinal de todo o material de Burlington, 1977. Pereira 24, 25
estudou "in loco" o material de Burlington de onde extraiu 41 casos de boa
oclusão com traçados aos 6, 9, 12 e 20 anos de idade que deu origem ao presente
trabalho, onde se procurou o melhor cefalograma para estudos longitudinais de
crescimento.
REVISÃO HISTÓRICA
A orientação do crânio seco para estudos antropométricos, iniciada por Camper em 1780 2, levou a criação de craniostatos para manter os crânios em estudo numa posição determinada. Em 1884 no Congresso Internacional de Antropologia e Arqueologia Pré-históricas de Frankfurt foi introduzido o plano Porion-Orbital como plano estandar de orientação, com base na linha meato orbital de von Ihering, que ficou conhecido como o plano de Frankfurt 37 e ainda hoje amplamente empregado em estudos cefalométricos em ortodontia. Broadbent 6, inspirado em craniostatos, cria em 1931 o primeiro cefalostato e assim sistematiza a obtenção de radiografias laterais do crânio e da face; posteriormente introduz o plano Bolton-Nasion como plano de orientação e o ponto R como origem para o estudo do crescimento cranio-facial e dos resultados do tratamento ortodôntico 79. A partir de então a literatura se enriqueceu com trabalhos sobre cefalometria e crescimento cranio-facial. Em 1947 Wylie 38 introduz seu cefalograma, que tem o plano de Frankfurt como plano de orientação. Downs 14 em 1948 também utiliza o mesmo plano como orientação em seu cefalograma e em 1952 5 acrescenta os pontos A e B das bases apicais superior e inferior e a analisa do perfil dento-facial. Graber 21 (1952) defende a utilização do plano Sella-Nasion para uso em cefalometria clínica. Margolis 24 (1953) apresenta como plano de orientação o plano que passava pela Sinconcrose Esfenooccipital e o Nasion. De Costerl 3 (1953) sugere a utilização da linha Sella Turcica Ethmoid-Frontal como valioso ponto de referência para estudo do mesmo indivíduo durante o crescimento. No mesmo ano Steiner 33 apresenta o seu cefalograma tomando o plano Sella-Nasion como orientação e introduzindo os ângulos SNA e SNB no estudo das bases maxilares. Ainda em 1953, Brodie 9 demonstra, num extenso estudo longitudinal, a variabilidade dos principais landmarks e planos de orientação em cefalometria durante o crescimento e conclui dizendo que um indivíduo não pode ser julgado contra uma descrição estatística derivada de um grupo e que um diagnóstico não poder ser feito na base de um simples angulo ou combinação de ângulos. Em 1956 Downs 16 demonstra como as mudanças para mais ou para menos do ângulo Basion-Sella-Nasion durante do crescimento afetam a interpretação do crescimento cranio-facial conforme o plano de orientação da superposição: Bolton ou Sella-Nasion, porém, considera o plano Bolton melhor que o Sella-Nasion para estudos do perfil em relação ao tipo facial e que o plano Basior-Nasion é igualmente bom e fácil de localizar. O plano de orientação Basion-Nasion é sugerido por Ricketts 28 (1957) para elaboração do plano de tratamento com base no padrão facial e estimativa de crescimento. Sassouni 31 (1958) num extenso trabalho sobre Diagnóstico e Plano de Tratamento via Radiografia Cefalométrica demonstra que a face pode ser inscrita num circulo cujo centro, chamado de centro focal 0, é o ponto de encontro de três dos quatro prolongamentos posteriores dos planos mandibular, oclusal, maxilar e tangente ao ponto Si (Sella inferior) paralelo ao plano Supra orbital e se localiza normalmente posterior ao crânio mas nos indivíduos com mordida aberta ou classe III o centro O esta localizado mais próximo da face. Salzmann 30 (1960) num "Workshop" em cefalometria, conclui que o plano Broadbent Bolton com registro em R é o mais confiável para estudos seriados de crescimento. Bergersen (1961) criticou as superposições nos planos Sella-Nasion e no ponto R paralelo ao plano Bolton por apresentarem a face crescendo excessivamente para baixo e sugeriu uma nova superposição no ponto 1, por ele desenvolvida, onde a face parecia ter um crescimento mais anterior que inferior. Cobenl (1961) sugere a superposição com registro no Basion e com os planos Sella-Nasion paralelos em estudos de crescimento e em 1964 e 1966 12, usando essa forma de superposição em seu brilhante trabalho sobre Crescimento e Tratamento de Classe II, demonstrou como se processava a correção dessa má-oclusao mediante ação ortopédica extra-bucal sobre a maxila, enquanto a mandíbula crescia livremente até alcançar a condição de oclusão neutra. Coben concluiu que se lidava com dois vetores de crescimento: um deles é o resultado do crescimento ao nível da sincondrose esfeno-occipital que carrega o complexo maxilar para cima e para frente, enquanto o outro é devido ao crescimento condilar que carrega os dentes mandibulares numa direção para baixo e para frente. Entre esses dois vetores divergentes é criado o espaço para o desenvolvimento vertical da face, erupção dentária e crescimento alveolar. Ricketts 28 (1975) apresenta seu método de quatro passos para distinguir as mudanças ortodônticas do crescimento natural e para estimativa de crescimento, utilizando o plano Basion-Nasion como referência pare localização do ponto CC que é o encontro desse plano com o eixo facial que é traçado do ponto Pterigoide (Pt) ao Gnation, pelo qual se estuda a direção de crescimento mandibular e ao transferir o ponto de registro para o Nasion se estuda a posição maxilar, a superposição no plano palatino com registro na espinha nasal anterior, se estuda os dentes maxilares e na linha que une os pontos Xi (centróide do ramo ascendente) e Pm (Protuberance menti) estuda os dentes mandibulares. Ricketts considera que o plano Basion-Nasion separa a face do crânio e é o eixo cranial básico para referencia de crescimento e estrutura. Ghafari et alli 20 (1987) fizeram uma revisão dos métodos de superposição usados em ortodontia e compararam os quatro métodos que julgaram os mais usados de superposição cefalométrica: 1. Superposição na melhor adaptação anatômica da base anterior do crânio; 2. Superposição no plano Sella-Nasion; 3. Superposição no ponto R de registro com os planos Bolton Nasion paralelos; 4. Superposição no plano Basion-Nasion com centro de referencia os pontos CC e Nasion, e concluíram que todos os métodos são passíveis de criticas e que as diferenças na interpretação das mudanças faciais podem ester relacionadas com o método de superposição empregado; porém, não existem clinica e estatisticamente diferenças significativas para os landmarks mandibulares empregados entre qualquer dos pares de método avaliados, de modo que todos produzem uma informação similar a respeito do movimento mandibular. Porém sugere que o método de superposição na melhor adaptação da base cranial anterior pode ser melhor que os demais. Zampieri 39 (1992) fez uma revisão sobre superposições cefalométricas e tendo em vista a multiplicidade de abordagens cefalométricas, apresentou a seguinte classificação para fins do estudo que fez: Superposições cefalométricas totais; Superposições cefalométricas parciais para a maxila; Superposições cefalométricas parciais para a mandíbula e conclui que as superposições totais orientadas pela base cranial, como a linha de Coster, esfeno etmoidal é do método estrutural preconizado por Bjork e Skieller baseados em De Coster como os mais confiáveis em virtude da estabilidade das estruturas superpostas, e que as superposições totais e parciais combinadas proporcionam a análise detalhada dos efeitos do crescimento e desenvolvimento e do tratamento ortodôntico, mas que para major segurança seria conveniente a utilização de mais de um tipo de superposição total ou parcial.
MATERIAL E MÉTODO:
Copias xerograficas do traçado cefalométrico anatômico de 41
casos seriados, da amostra do Burlington Growth Centre da Universidade de
Toronto, Canada, obtidos ao 6, 9, 12 e 20 anos de idade de 30 indivíduos
masculinos e 11 femininos, todos portadores de normoclusão, escolhidos
pessoalmente pelo Dr Cléber Bidegain Pereira. Todos os traçados foram
manualmente calcografados com grafite 0.3 mm em papel transparente de poliester
também de 0. 3 mm. Foi estabelecido o seguinte critério na escolha do método de
superposição a ser utilizado no estudo:
A superposição
dos cefalogramas seriados das diferentes idades deve permitir a visualização do
verdadeiro deslocamento especial de todos os pontos que compõem a anatomia
cranio-facial, ao mesmo tempo, sem que o traçado de qualquer estrutura do crânio
e da face do cefalograma posterior se superponha incorretamente com o traçado de
qualquer estrutura do cefalograma inicial, em desacordo com as reais direções de
crescimento dessas estruturas e sem a necessidade de deslocar o ponto de
origem ou de registro pare visualizar o crescimento particular de qualquer
estrutura. Em suma, os cefalogramas seriados devem mostrar o crescimento da face
e ao mesmo tempo mostrar o real crescimento das demais estruturas do crânio.
Este foi, seguramente, o mais exigente critério jamais proposto para estudos
longitudinais de crescimento mediante cefalogramas laterais seriados, em toda da
revisão bibliográfica verificada.
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Figs. IA, IB, IC e ID - Representam a superposição do caso 1325 das series Burlington aos 6 e 20 anos de idade respectivamente de acordo com: Melhor adaptação na base cranial, Plano Sella-Nasion com registro em Sella; Plano de Bolton paralelos com registro em R e Plano de Frankfurt e vertical a tuberosidade do maxilar superior Os círculos limitam áreas para comparação. O círculo superior mostra pequeno crescimento na região frontal O círculo intermediário mostra o deslocamento acentuado da base cranial para trás e para baixo e o círculo inferior o excessivo deslocamento da face para baixo. |
Foi selecionado o caso no 1325 da amostra de Burlington para
avaliação de quatro cefalogramas clássicos no estudo de crescimento por
superposição do traçado dos 20 anos sobre o dos 6 anos. As figuras la, 1b, 1c e
1d mostram essas superposições, respectivamente de acordo com: 1. A melhor
adaptação da base cranial anterior; conforme preconizado por De Coster 13; 2 O
plano Sella-Nasion com registro em Sella 37; 3. Planos de Bolton paralelos
com registro no ponto R. de acordo com Broadbent 6 e 4. O plano de
Frankfurt e a vertical a tuberosidade do maxilar superior, segundo Bimler
3
DISCUSSÃO
Em todas essas superposições, círculos salientam duas áreas criticas comuns em todos cefalogramas, que foram escolhidas entre outras não mencionadas, para demonstrar a impropriedade de seus traçados. O circulo superior mostra o reduzido crescimento na área frontal e no circulo inferior se observa a base cranial projetada para trás e para baixo (complexo: corpo esfenoidal e apófise basilar occipital).
Razões de cinco ordens nos indicam que não podemos mostrar, em cefalogramas superpostos, o crescimento na área frontal. São as seguintes:
1. Hierarquia
2. Evolução
3. Biomecanica
4. Crescimento e
desenvolvimento
5. Anatomia e função
1. Hierarquia
Em sodas as superposições da fig. 1, a coluna cervical apresenta deslocamento para trás e para baixo. A face não é a principal estrutura do corpo, por isso ao crescer não pode deslocar a base cranial para trás e para baixo contra o sentido natural do crescimento corporal que é para cima. Contrariamente o crescimento da face depende do crescimento da base cranial, que ao crescer desloca a face pare frente e pare baixo, Enlowi 8 (1966).
2. Evolução
As três principais tendências evolutivas do Gênero Homo,
conseqüentes a postura bípede foram: a. grande desenvolvimento dos hemisférios
cerebrais; b. redução da face e c. deslocamento do buraco occipital e da base
cranial media para frente com o fechamento do angulo Basion-Sella-Nasion
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Figura 2 - Comparação entre crânios fósseis do
Austrolopithecus afarensis de 3.5 milhões de
anos e do Homo eretus de 500 mil anos com o Homo sapiens atual. As principais tendências evolutivas foram: a. grande desenvolvimento da calota craniana b. a retração da face, c. 0 deslocamento anterior do buraco occipital |
Fica óbvio que não seria razoável mostrar a base cranial média deslocada pelo crescimento numa direção contrária ao sentido evolutivo de 3 milhões de anos e além disso mostrar pouco crescimento na região frontal, exatamente o local de maior desenvolvimento evolutivo no gênero Homo, fig. 2.
3. BIOMECÂNICA
Os côndilo Occipitais, situados em ambos os lados do Foramen
Magno, constituem o ponto de apoio da cabeça ao se articularem com as massas
laterais da primeira vértebra, o Atlas. De acordo com Wirhed 36, o centro
gravitacional da cabeça está situado alguns centímetros acima e a frente do seu
ponto de apoio. Assim o peso da cabeça gera um momento de forca em relação aos
côndilos Occipitais e tende a cair para frente girando em torno do Atlas, fig.
3. A cabeça é equilibrada pela tensão da musculatura cervical. Se pelo
crescimento a base cranial média fosse deslocada para trás, o Buraco e os
Côndilo Occipitais também o seriam e assim aumentaria o momento de forca do
centro gravitacional da cabeça pela diminuição do vetor me acarretando um
aumento da carga a ser equilibrada pela musculatura cervical. Segundo Knoplich
23 e Settineri 32 a melhor postura corporal é aquela onde há um menor consumo de
energia para manter seu equilíbrio. Desde o momento em que a criança alcança a
postura vertical e passa a caminhar, o eixo gravitacional do corpo passa
no terço anterior e médio do Foramen magno, entre os
Côndilo Occipitais, próximo do ponto Basion. Dos cinco reflexos neuromusculares
para manutenção da postura ereta, três se referem ao equilíbrio da cabeça:
Reflexos Oculares, Labirinticos e de Endireitamento da Cabeça, conforme Wirhed
36. Isto demonstra a importância do equilíbrio da cabeça na manutenção do
equilíbrio corporal em qualquer posição. Do ponto de vista mecânico é obvio que,
ao crescer, o Foramen Magno e os Côndilos Occipitais devem conservar suas
relações com a coluna vertebral, onde se apóia, a fim de favorecer o equilíbrio
corporal.
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Fig 3. Representa o esquema mecânico do equilíbrio da
cabeça: CG - é o centro de gravidade da cabeça; PA - ponto de apoio da cabeça na porção media da articulação dos côndilos Occipitais com as massas laterais do Atlas; PM ponto de aplicação da potência da musculatura cervical; segmento mg - momento de forca gravitacional em torno do ponto de apoio PA; pm - braço de alavanca da potência da musculatura cervical que equilibra a cabeça, EGC - eixo gravitacional do corpo que passa na parte anterior e media do buraco Occipital. |
A base cranial não pode crescer para trás e para baixo porque a
coluna vertebral, onde ela se apóia, tem a resultante do seu crescimento em
sentido superior, fig. 4. Embora cada vértebra individualmente apresente
crescimento em suas faces superior e inferior, o deslocamento resultante será
sempre para cima, impedindo assim que a apófise basilar do Occipital possa
crescer para baixo, contra o sentido natural de crescimento da
Coluna.
Desse modo a resultante de todo o crescimento
produzido na Sincondrose Esfeno occipital é também em sentido superior com o
deslocamento da base cranial média para cima e para frente.
A comparação entre a cabeça óssea de 6 anos e a de um adulto mostra um
notável diferença de tamanho tanto na face como na calvária enquanto que o
Foramen Magno do espécimen de seis anos é até levemente maior que o do adulto,
fig. 5A e B. Tal condição é perfeitamente factível uma vez que TESTUT 34
(1956) nos dá conta que os centros cartilaginosos de crescimento, que unem os
três
segmentos embrionários, que darão origem ao osso
Occipital, estarão ossificados por volta dos 4 anos de idade. Este fato fez com
que o osso em torno do buraco Occipital seja o primeiro em toda a base cranial a
complete seu crescimento.
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Fig. 4 - As setas mostram a direção e sentido da
resultante do crescimento da coluna vertebral para cima e o conseqüente deslocamento da base cranial também para cima. |
As estruturas encefálicas com as quais a base cranial média e
posterior estão relacionadas, são a Ponte, Medula Oblongata e o Cerebelo. Essas
estruturas são as que apresentam a menor taxa de crescimento de todo o encéfalo,
em oposição a grande expansão dos hemisférios cerebrais. Esse fato é compatível
com a relativa estabilidade da base cranial média e posterior. Remodelação de
pequena monta poderá ocorrer no contorno do buraco Occipital, mas será
insignificante em relação a magnitude do crescimento do resto do crânio, da face
e da coluna vertebral. Por outro lado, a apófise odonódide do Axis (Fig. 4), que
está
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Figura 5 - Comparação entre os tamanhos do
crânio e do buraco Occipital de um especimem de 6 anos com um adulto. |
situada em posição oposta a apófise basilar do Occipital, possui centro cartilaginoso de crescimento que fica ativo durante todo o crescimento corporal, como de resto toda a coluna vertebral. Assim, portanto, se alguma mudança de tamanho ocorrer no espaço funcional articular entre a base cranial e a apófise odontóide do Axis, ao longo do crescimento, terá que ser atribuída muito mais ao crescimento do dens Axis em sentido superior do que da limitada remodelação da base cranial em sentido inferior, se houver alguma.
5. ANATOMIA E FUNÇÃO
A Fig. 6 representa as relações da base cranial média e
posterior com as estruturas vizinhas. Fortes ligamentos e membranas envolvem
bilateralmente as duas complexas articulações Atlanto axio-occipital que unem o
crânio a coluna cervical. Esses ligamentos e membranas articulares limitam
os movimentos de flexão e extensão da cabeça sobre o Atlas e de rotação do
complexo cabeça e Atlas sobre o Axis. O espaço entre a parte inferior da apófise
basilar do Occipital e apófise odontóide do Axis é preenchido principalmente
pelo ligamento occiptoodontoidio médio. Como se vê, esse espaço é necessário
para permitir os movimentos da cabeça sobre a coluna cervical; assim, deve ser
preservado ao longo do crescimento, não podendo ser preenchido pelo crescimento
inferior ou posterior da base cranial média.
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Fig 6: A. Corte frontal da articulação
Atlanto-axoideia-occipital na altura da apófise Odontoide do Axis.B: Corte sagital da mesma articula,coo.BO: Apófise basilar do Occipital CO: Côndilo Occipital OA: Articulação do côndilo Occipital e a massa lateral do Atlas MA, onde se realizem os movimentos de flexdo e extensão da cabeça AA: Articulação entre as massas laterais do Atlas e do Axis, onde se realizam os movimentos de rotação da cabeça cujo fulcrum e o Dens Axis, DA .CA Corpo do Axis . OO.. Ligamento Occiptoodontodidio médio LM: Iigamentos e membranas articulares da articulação Atlalnto axoideia-occipital. |
Dessa maneira fica demonstrada a impropriedade destes quatro
cefalogramas e de quaisquer outros que tenham os mesmos planos de orientação,
pois se não são capazes de mostrar as reais resultantes do crescimento da base
cranial nem dos ossos da calvária, também não são capazes de mostrar o real
deslocamento dos ossos da face durante o crescimento. Assim, por não terem
satisfeito o critério inicial para escolha da melhor superposição para o
presente estudo foram descartadas todas as superposições de uso corrente em
estudos de crescimento.
Foi considerada a sugestão de
Coben 10 (1961) de usar como ponto de origem para estudos longitudinais de
crescimento o ponto Basion. Basion é o ponto mediano mais inferior do contorno
anterior do buraco Occipital, facilmente visível em telerradiografias de perfil,
obtidas com boa técnica radiográfica. As seguintes razões nos levaram a escolher
o ponto Basion como origem no presente estudo: 1. O ponto Basion pode ser tomado
como o centro de uma esfera que inscreve o crânio e a face ao mesmo tempo. No
plano sagital é o centro de um circulo que inscreve o perfil cranio-facial
(fig. 7). Quaisquer pontos anatômicos periféricos no crânio
ou na face podem ser unidos ao Basion, gerando raios de um circulo, que a medida
que se afastam do centro, descrevem uma área cada vez maior entre eles que
corresponde ao espaço preenchido pelo crescimento. Efetivamente na fig.7 os
segmentos de arco A, B e C são cordas traçadas entre os mesmos raios R1 e R2
onde passam os círculos C1, C2 e C3. Enquanto o angulo entre os raios permanece
o mesmo, as cordas A, B e C aumentam progressivamente de tamanho,
como também aumenta a área limitada pelos raios a medida que os círculos se
afastam do centro. Nessa figura pode-se ver que esse é o meio pelo qual a face
ganhou espaço para crescer dos 6 aos 20 anos de idade.( Foi essa observação que
deu origem a idéia de um cefalograma circular com origem no ponto
Basion.)
2. A localização do Basion na parte mais
inferior do complexo Esfeno-occipital o torna solidário aos demais ossos da base
cranial anterior e da face, com os quais tem uma relação direta.
3. Localiza-se na zona de menor crescimento de toda a base
cranial, pois a soldadura do ossos basilaris com os exxoccipitais se dá
por volta dos 4 anos de idade (Testut 34), cessando a partir dai todo o
crescimento de origem cartilaginosa em torno do Foramen Magno. A base cranial
anterior ainda vai experimentar crescimento até os 7 anos de idade, quando então
se solidificará (Ford 19). Assim, em toda a base cranial, o Basion é o ponto
anatômico de menor alteração ao longo do crescimento.
4. É o único ponto anatômico mediano do buraco Occipital visível numa
radiografia cefalométrica (O ponto Bolton é duplo, posterior e não está
localizado no plano sagital ). 5. Está localizado próximo do eixo de rotação
vertical da cabeça e do eixo gravitacional do corpo que passam respetivamente ao
longo da apófise odontóide e na parte média e anterior do buraco Occipital,
entre os Côndilo Occipitais, e com os quais mantém relação estável ao longo do
crescimento.
Tomando o Basion como o centro de
referência de todo o crescimento cranio-facial, foram escolhidos os pontos
abaixo especificados, que unidos a ele, como os raios de um circulo,
constituíram o Cefalograma Circular (Fig. 8):
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Fig 7. O ponto Basion é tomado como o centro de um
círculo e origem da superposição do caso 1325 aos 6 e 20 anos Os raios R1,
R2 contém respectivamente os pontos ENA 6, FNA 20 e SP 6, SP 20. O
aumento progressivo das cordas A, B e C traçadas entre os raios R1 e R2
demonstra o modo pelo qual a face ganha espaço para crescer a medida que
se desloca do centro para a periferia. Esta constatação deu luz a idéia do
Cefalograma Circular. |
CP - novo ponto anatômico marcado na parte mais alta do
contorno das apófises clinóides posteriores do osso Esfenóide Na -
correspondente ao ponto anatômico Nasion ENA - correspondente ao ponto anatômico
Espinha nasal anterior SP - ponto virtual marcado no encontro dos contornos da
sínfise mandibular com o corpo da mandíbula.
As linhas
traçadas determinaram os ângulos Esfeno-nasal (CP-Ba-Na), Esfeno-maxilar
(CP-Ba-ENA), Naso-maxilar (Na,Ba-ENA), Esfeno-mandibular (CP-Ba-SP) e
Maxilomandibular (ENA-Ba-SP). A linha Basion - Espinha Nasal Anterior foi tomada
como eixo horizontal de referencia do Cefalograma Circular, em virtude desse
eixo se encontrar paralelo ao solo na postura ereta em atitude de atenção. A
face orientada pelo plano de Frankfurt fica mais flexionada que pelo eixo
Ba-ENA. Uma linha vertical foi baixada do ponto Nasion perpendicular ao eixo
horizontal de referencia Ba-ENA e foi considerada como sendo o eixo vertical de
referencia, constituindo assim o sistema de eixos coordenados sobre os quais
serão estudadas todas as relações entre os pontos anatômicos ou virtuais
marcados no cefalograma.
A fig. 8, que mostra a
superposição, segundo o Cefalograma Circular, do caso
no 1325 aos 6 e 20
anos de idade, onde se pode observar a perfeita coincidência das linhas Ba-CP6
com Ba-CP20, Ba-ENA6 com Ba-ENA20 e Ba-SP6 com Ba-SP20 e ainda que os ângulos
Esfeno-Mandibular (CPBa-SP), Esfeno-Maxilar (CP-Ba-ENA) e MaxiloMandibular
(ENA-Ba-SP) fossem exatamente iguais após 14 anos de crescimento. Está notável
coincidência de linhas e ângulos não foi possível observar em nenhum dos
cefalogramas anteriormente estudados. O Cefalograma Circular foi o único capaz
de mostrar a harmonia que essa face manteve ao longo de seu crescimento. O
Cefalograma Circular foi aplicado nos 41 indivíduos, aos 6 e 20 anos de idade e
os ângulos acima, foram analisados com o teste "t" para amostras pareadas para o
= 0.05 e 0.01, não apresentando diferença significativa (Tabela 1), de onde
podemos concluir que as linhas geradoras dos ângulos no Cefalograma Circular
constituem verdadeiro eixos de crescimento dos ponto anatômicos referidos,
pois representam os seus reais deslocamentos espaciais.
A fim de verificar a exatidão da resultantes de crescimento mostrada no
Cefalograma Circular, fig. 9, tomamos a superposição dos 20 sobre os 6 anos de
idade do caso no 1325, e foi escolhido o vetor R que tem origem no ponto ENA6 e
vai até ENA20. Esse vetor é a resultante de todos vetores de crescimento
da face media, onde os vetores componentes principais são os que correspondem
aos seguintes campos de crescimento: sincondrose Esfeno-occipital e Malar
superior.
Na mesma figura o vetor V1 resultante do
crescimento da base cranial média, onde o principal componente é o crescimento
na sincondrose Esfeno-occipital. O vetor V1 é transportado para o
ponto ENA6 que é a origem do vetor R, resultante do crescimento da
face média. A partir desses dois vetores V1 e R aplicamos a regra do
paralelograma de vetores, e dessa forma obtemos o vetor V2 que representa o
crescimento próprio do Maxilar superior, e assim, por meio desse gráfico, ficam
determinados os dois principais vetores componentes da resultante R que
representa a direção, intensidade e sentido do crescimento da face média. Se o
vetor R representa verdadeiramente o crescimento da face média, o vetor V1
deverá representar o crescimento próprio do Maxilar superior. Esse fato poderá
ser verificado se realizarmos a superposição isolada da maxila dos 20 anos sobre
a dos 6 anos. A fig. 10A representa essa superposição orientada por um
eixo vertical tangente a tuberosidade da maxila 6 e da maxila 20, e um eixo
horizontal tangente a parte superior do corpo de ambas as maxilas. A partir do
ponto ENA6 até ENA20 traçamos o vetor R2 que representa a resultante do
crescimento próprio da maxila dos 6 aos 20 anos. A resultante R2 tem
dois vetores componentes, o vetor V3 e V4 que representam
respectivamente o crescimento vertical e horizontal do crescimento próprio da
maxila.
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Figura 8. Caso 1325 das series Burlington superposto de acordo com o Cefalograma Circular Ba: ponto Basion origem da superposição Ba-ENA segmento de reta que representa o eixo horizontal de referencia (EH), ou eixo maxilar (EMx); EV: eixo vertical de referencia com origem em Na e perpendicular ao eixo EH, Ba-CP: eixo basal (EB), Ba-Na: eixo nasal (EN), Ba-SP: eixo mandibular (EMd). Todos os eixos aos 6 anos se superpõem perfeitamente aos dos 20 anos, menos o eixos EV. Todos os ângulos são iguais após 14 anos de crescimento. |
CONCLUSÃO
O Cefalograma Circular é o meio pelo qual se pode mostrar por
superposição de traçados seriados o verdadeiro deslocamento especial de todos os
pontos, ossos e estruturas anatômicas do crânio e da face, que pelo crescimento
vão ocupar os seus próprios lugares no espaço, onde no esquema gráfico não há
qualquer interferência da estrutura mais recente sobre a posição da mais antiga.
O Cefalograma Circular representa verdadeiramente único modo pelo qual as
estruturas anatômicas do crânio e da face ganham espaço para crescer sem
interferência, que é crescimento radial, segundo um círculo no plano sagital ou
de uma esfera em três dimensões Essa forma de crescimento irradiado se observe
na coluna vertebral, nos membros e em qualquer órgão ou estrutura corporal.
Qualquer que seja a orientação do plano de seção que se faça em qualquer
estrutura corporal sempre se poderá estudar o crescimento de um modo
radial.
No estudo do crescimento facial o Cefalograma
Circular se recomenda em virtude de apresentar as seguintes
possibilidades:
1.É simples, todos os pontos e
linhas de desenvolvimento são facilmente localizadas e desenhados;
2. Permite fácil observação do modo como ocorreu o crescimento
pela simples superposição, sem a necessidade de recorrer a medidas angulares ou
lineares;
3. É adequado para estudos longitudinais de
crescimento ou resultados do tratamento ortodôntico, e na cirurgia
ortognática;
Clique na imagem para tê-la
maior
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Fig 9. Detalhe da Fig 8 que mostra o pontos CP 6 e CP 20
e ENA 6 e ENA 20, da superposição do caso 1325 de acordo com o Cefalograma
Circular R: vetor que representa a resultante de todos os vetores de
crescimento da base media V1: vetor resultante do crescimento da base
cranial média, traçado entre CP6 e (rP20 e transportado para o ponto FNA6
V2: vetor que representa o crescimento próprio do Maxilar em direção
intensidade e sentido, obtido pela regra do paralelograma entre os vetores
V I e R. |
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Fig. 10 A. Superposição isolada das Maxilas 6 e 20 anos
do caso 1325 de Burlingotn. EH: eixo horizontal tangente a parte superior
da tuberosidade das maxilas 6 e 20 anos e EV: eixo vertical perpendicular
ao eixo horizontal e tangente a parte posterior da tuberosidade maxilar.
R2: resultante do crescimento próprio da maxila. V3: vetor vertical componente representante do crescimento vertical da maxila. V4: vetor horizontal componente, representante do crescimento horizontal da maxila. 10 B. Superposição dos paralelogramas do Cefalograma Circular sobre a da superposição dos paralelogramas própria da maxila no ponto ENA6. Os vetores R e R2 coincidem em direção e sentido, o que demonstra a real deslocamento espacial da maxila no Cefalograma Circular. |
4. Pode ser utilizado para estudos de classificação
crânio-facial pela superposição de diferentes indivíduos nos eixos de referencia
horizontal e vertical.
5. É capaz de mostrar a
quantidade particular de crescimento de qualquer ponto pelo simples movimento
circular de uma folha sobre a outra, em torno do ponto Basion;
6. Poderá ainda ser utilizado para as seguintes finalidades:
a. predição de crescimento;
b.
avaliação e classificação do problema ortodôntico;
c.
estudos antropológicos de populações.
AGRADECIMENTOS
1. Este artigo só foi possível graças ao uso do material do
Burlington Growth Centre, Faculdade de Toronto, suportada com fundos
provenientes do "Federal Department of Health and Welfare (Canada ).
No 605-7-299.
Província de Ontário PR 33 e "Varsity Fund " .
Os
autores são agradecidos pela atenção despendida pelo pessoal e a direção do
Burlington Growth Centre .
3. Ao Dr. Cléber Bidegain
Pereira, pelo apoio material que possibilitou a realização deste
trabalho.
SUMMARY:
The Circular cephalogram having as origin the Basion point is proposed to allow the superimposition of cephalometric tracings of the same individual at different ages so that the position of any posterior Cephalogram structure does not interfere with any such structures of the initial cephalogram, thus showing the coincidence of the graphic scheme with the actual spatial shift of points and anatomic structures of cranium and face which will, with growth, take up their own positions in space where the shifting of one of them does not interfere with that of another. The Basion junta vend nose as the origin because it is situated on the cranial base at the anterior limit ol the Foramen Magnum, the place of smallest growth rate of the whole cranial?facial complex near the central region, out of which its growth seems to irradiate in all directions, simulating a form of circular growth. In the Circular Cephalogram the Basion point as origin is linked by lines to peripheric points virtual in the teleprofile, as the Posterior Symphisis in the point where the contours of the Symphisis meet with the mandibular base and the anatomic points Nasion,Anterior Nasal Spine and Posterior Clinoid on the upper part of the outline of the Posterior ClinoidApophyses. The Circular Cephalogram was applied ill 41 cases taken out of the Burlington Growth Centre sample, University of Toronto, Canada, in the tracings at 6 and 20 years of the same individual, showing that the superimposition effectively redveal that the actual spatial shift of the growing structures coincide with the graphic scheme in accordance with the real individual bones growth directions, as previous studiesd had already shown. The angles generated in the Circular Cephalogram at a significance level of alpha = 0.01, do not change statistically with growth, showing that they constitute real axis for the growth of the face, in a way that the Circular Cephalogram is demonstrated to be the most indicated for longitudinal growth studies.
KEY WORDS: Cephalometry, circular, basion, cranial-facial growth, superimposition.
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