Hamilton T. Bellini Prof. Aposentado da PUC/Campinas Fundador e 1° Presidente da ABOPREV Mestre em Periodontia (Noruega) sandoc@uol.com.br

Paulo P. Louro Filho Prof. Aposentado da UFRGS/POA Fundador e 2° Presidente da ABOPREV Prof. Emérito da UFRGS plourof@uol.com.br

Agradecimentos

Cléber B. Pereira Cirurgião Dentista, Membro da Academia Brasileria de Odontologia e da Academia Gaúcha de Odontologia. Diretor da Revista Virtual da AcBO e Responsável pela publicação de trabalhos nossos nessa revista. cleber@cleber.com.br

Celso P. Pantoja Engenheiro Civil aposentado. Expert em computação. Orientador nosso na transformação dos módulos de ensino de Slide/Tape em DVD, e também deste trabalho publicado na Revista Virtual da AcBO. panta.ez@terra.com

Prefácio

Este prefácio será constituído das seguintes partes:

• A) Introdução
• B) O material instrucional
• C) Sinopse dos programas
• D) Odontologia contemporânea

Introdução

Na parte final da apresentação do "Quem Sou Eu", um trabalho de auto-apresentação que vários membros da Academia Brasileira de Odontologia já fizeram, escrevi, ao falar de planos futuros: "2. Resgatar, junto com o Prof. Hamilton Taddei Bellini, o acervo do material audiovisual deixado pelo Prof. Jens Waerhaug, colocando-o em CDs, facilitando assim o que na segunda metade do século passado aquele pesquisador norueguês fez em prol da Periodontia."

www.acgo.org.br/revista/noticias/louro_curriculo

Na realidade este é o segundo de uma tríade de trabalhos que, com a ajuda de Deus, pretendemos, se viver para tanto, publicar na Revista Virtual da Academia Brasileira de Odontologia. O primeiro foram os Módulos sobre "Introdução à Metodologia de Ensino".

Clique aqui para ver os filmes respectivos

O material atual, já estava pronto na década de 70 do século passado na forma de Slide/Tape e fora completado graças principalmente a um convênio que a Faculdade de Odontologia da UFRGS fizera com a W. K. Kellog Foundation bem como os projetos do DAU/MEC: "Novas Metodologias e PADES (Projeto de Apoio ao Desenvolvimento do Ensino Superior)". Todavia, com o surgimento e evolução dos computadores, aquela técnica (Slide/Tape, que exigia o uso de um número muito grande de slides, bandejas para os mesmos, projetor de diapositivos, leitor de tapes gravados, etc.) foi totalmente superada. No seu lugar, surgiram os CDs e DVDs que armazenam volumes muito grande de informação e com a única necessidade de um computador com a capacidade de lê-los. Esta foi, então, a maneira que encontramos de muito mais facilmente divulgarmos materiais instrucionais.

Uma observação deve ser destacada. Na técnica Slide/Tape, os filmes e slides, eram mudados a partir de um “bip” que sinalizava quando mudá-los. Para ter uma apresentação mais adequada, procuramos retirar os “bips”, todavia, na parte que tinha um fundo musical, tal procedimento deturpava a música. Por isso deixamos os bips em algumas partes de cada filme. Por motivos que ignoramos, no programa "Formação da Placa", eles também aparecem na mudança dos seis últimos slides. Pedimos a tolerância de quem vai assistir os mesmos por este inconveniente.

Se você desejar saber os programas de computador (software) que foram utilizados, clique no link que abre os Módulos de Ensino e procure a sua terceira parte que é o “Making Of” e você terá os detalhes técnicos.

Aqui um alerta importante que vale para todos os programas: Sempre, ao concluir o acompanhamento de um programa, o interessado deve entrar na Internet e usando palavras-chave, verificar as descobertas e sugestões atuais sobre o assunto assistido. É importante não esquecer que o material apresentado nos programas foram preparados há mais de duas décadas.

Este alerta será repetido mais adiante depois da sinópse dos programas.

O Material Instrucional

O material resgatado consta de 10 filmes. Os assuntos estão apresentados na tabela a seguir:

Tabela dos filmes identificando os programas sobre periodontia e doença periodontal, na ordem que se sugere que sejam acompanhados

Sinopse dos Programas

Desde muito cedo, Werhaug percebeu o que agora continua como regra, que controle e acompanhamento de cada caso tratado, destacadamente como o paciente desenvolvia a higiene dentária continua sendo um ponto importante na manutenção de um tratamento bem sucedido.

Sendo um exímio desenhista, ilustrou, de uma maneira de fácil compreensão, os diversos passos que deveriam ser seguidos para que o paciente pudesse desenvolver a higiene bucal diária.

Preliminarmente, dividiu o assunto em dois grupos: um destinado a pessoas jovens, pressupostamente sem doença gengival e para que pudessem identificar por si mesmos se poderiam estar apresentando algum problema gengival, mostrando o que ele deveria fazer para prevenir que viessem a apresentá-lo. Assim o primeiro programa chama-se "Porque as Gengivas Inflamam e os Dentes Caem". O programa explica, partindo de uma gengiva normal, como acontece e evolui um processo patológico nas gengivas. Na parte final daquele programa ele convida aquele que já o assistiu a acompanhar o segundo, intitulado "Limpeza dos Dentes - Instrução para Adolescentes e Adultos Jovens".

O outro grupo é destinado a pessoas adultas, com possibilidade de já apresentarem problemas periodontais. O título do programa destinado a adultos é "Causa da Piorréia e o que Fazer para Evitá-la". São descritos como acontece o desenvolvimento da doença periodontal, os sinais e as alterações que nela ocorrem e é ilustrada a técnica cirúrgica (gengivectomia) mais comum à época em que o programa foi preparado. Segue-se outro programa com o título de "Limpeza dos Dentes - Instruções para Pacientes que Passaram por Cirurgia Periodontal". Neste, acrescentando alguns slides já mostrados no programa de "Instrução para Adolescentes", são identificados outros instrumentos para uma perfeita limpeza dos dentes.

Os demais programas resgatados dizem respeito a descrição e fisiologismo da gengiva normal e algumas alterações ou fatores que favorecem o desenvolvimento da doença periodontal. Comecemos pela ordem que está na tabela.

Sulco Gengival (Gengiva Sã)

Este é um dos mais difíceis e intrigantes dos programas feitos por Waerhaug. Ele inicia mostrando como foi feita a determinação da profundidade do sulco gengival e discute os conceitos (antigo e moderno) de inserção epitelial; utilizando técnicas de auto-radiografa e marcação celular com timidina tritiada, são descritos os movimentos das células do tecido epitelial junto ao dente. É também estudada a adesão celular com material preparado para usar no microscópio eletrônico. Em detalhes, são estudados os desmosomas e hemi-desmosomas com utilização de cultivos de células. Análise de dentes extraídos completa a adesão de células aos dentes e na parte final o papel do gluconato de clorexedina e a adesão de células.

Fisiologia do Sulco Gengival

Outro intrigante e desafiador programa de Waerhaug, descreve experiências com a introdução de tinta nankin, mostram micro e macroscopicamente o que acontece quando um corpo estranho é colocado no sulco, salientando o papel do fluido gengival. Com delicados desenhos esquemáticos é explicada a circulação molecular nos capilares sanguíneos e linfáticos. A permeabilidade vascular é analisada em profundidade. Também aqui é utilizada a marcação celular para analisar a permeabilidade capilar. A penetração de microorganismos completa a fisiologia do sulco gengival.

Formação da Placa

O programa mostra como evidenciar a placa dental (recentemente denominada de biofilme). Discute sobre os conceitos da formação e adsorção da película adquirida (que precede a formação da placa) e mais tarde como as bactérias se unem a mesma. Dá especial atenção as experiências de Carlsson e Egelberg sobre o papel da sacarose no desenvolvimento da placa. Salienta o papel das dextranas e levanas tanto na formação da placa (biofilme) como no inicio da cárie. O programa encerra levantando hipóteses sobre o papel da clorexedina na evolução da placa e impedimento de adsorção de bactérias tanto sobre a película como à placa.

Restaurações Dentais como Causa de Doença Periodontal

O programa objetiva explicar a influência das restaurações sobre o inicio das doenças periodontais. Salienta o papel da irritação química versus a formação de placa. Discute o papel de resina, acrílico, ouro e porcelanas auto-polimerizáveis frente as células epíteliais. Salienta os sulcos produzidos no preparo de cavidades favorecendo a formação de placa. Encerra mostrando que "o que se considera extensão para prevenção de carie pode representar uma promoção de doença periodontal".

Problemas Periodontais e Precausões Técnicas em Odontologia Conservadora

Este programa é praticamente a continuação do de Restaurações Dentais e deve ser acompanhado depois daquele. O assunto é semelhante e está dividido em duas partes: (1) Problemas associados com restaurações temporárias e (2) Problemas associados a com a cimentação, salientando neste último o papel de eventuais bolhas de ar formadas durante aquele processo. O programa é encerrado destacando a importância do contorno de restaurações, coroas e/ou próteses fixas e os problemas de acesso para os elementos de limpeza junto a eles.

Oclusão Traumática

Este programa inicia por definição, colocação do problema e critérios para discutir o assunto. São apresentados em abundancia cortes histológicos para explicar os danos constatados em experimentos a curto e longo prazos sobre trauma de oclusão. Hialinização e necrose são enfatizadas. Hipóteses para explicar como o tecido conjuntivo pode ser alterado com o trauma, são levantadas, através de diagramas o mesmo acontecendo com as reações biológicas que ocorrem no processo. O papel dos nervos proprioceptivos é salientado quando existe sobrecarga. Ao encerrar é discutida a reabsorção envolvente bem como a atividade bioquímica dos osteoclastos.

Periodontia Contemporânea - Evolução nos Últimos 50 Anos

Bellini, H. T., Prof. Aposentado da PUC–Campinas
Louro Filho, P. P., Prof. Aposentado da UFRGS

Resumo

O texto da apresentação, salientando ensino, pesquisa, conhecimento,tratamento e resultados, pinça, separado por décadas, os principais acontecimentos relacionados com periodontia a partir da década de 50 do século XX, até o início do atual.

Introdução

Desde a descoberta do homem de Neandertal há mais de 29.000 anos, a humanidade passou e continua passando por um período caracterizado por uma aceleração muito grande no conhecimento e desenvolvimento tecnológico. Todavia, esta aceleração foi acentuadamente maior nas últimas cinco décadas do século XX e se refletiu em quase todas as áreas da ciência e da atividade humanas.

O que agora conhecemos com o nome de Periodontia, não foi uma exceção. De fato seu conhecimento deu um enorme salto, principalmente a partir da metade do século passado e predominantemente na década de 70, quando a etiologia e evolução da doença periodontal foram muito melhor conhecidas.

Por isto mesmo observa-se nessa área a mais ampla mudança de paradigmas que rapidamente têm ocorrido nos últimos tempos. No início do atual século já se tem uma soma de conhecimentos acumulados e das suas reformulações está surgindo o que se convencionou chamar de Periodontia Contemporânea.

Exatamente sobre o que ocorreu durante este período é que foram pinçados os elementos que aqui serão apresentados, considerando-se separadamente o ensino, a pesquisa, o conhecimento, o tratamento e os resultados, em cada uma das cinco décadas. Vejamo-los.

Nota: Os assuntos que constam desta descrição foram apresentados no Rio de Janeiro, em 2006, no formato de uma apresentação em PowerPoint pelo Prof. Hamilton Bellini, que convidou o Prof. Paulo Louro Filho para transformá-lo em uma descrição.

Década de 50

Ensino

Nos Estados Unidos somente alguns poucos departamentos tratavam do que agora conhecemos como Periodontia e ainda assim o tempo de ensino não era mais do que 2,1% do total do currículo. Não havia ensino específico da Periodontia em nenhum outro pais. Na Escandinávia, especificamente em Oslo, o assunto era ensinado em um departamento de Coroas e Pontes. Até 1957 era dirigido por Jens Waerhaug, que foi um dos grandes impulsionadores para chegarmos a Periodontia Contemporânea.

No Brasil a matéria era também esparsamente tratada em cátedras diferentes, não havendo uma para seu desenvolvimento específico. A primeira cadeira de Periodontia começa em 1959 na Pontifícia Universidade Católica de Campinas, sob o comando do professor Antonio Césio de Pádua Lima.

Pesquisa

Até esta época a pesquisa era pouca e esparsa.

Conhecimento

Por incrível que pareça desde que o holandês Antonie van Leeuwenhoek em 1683 descreveu a matéria alba que povoavam os dentes contendo minúsculos animaizinhos, que ele chamou de "animálculos", e relacionou-os com sangramento das gengivas, pouca coisa foi feita até o século passado.

Só em 1914 a Academia Americana de Periodontologia levanta, oficialmente, esta idéia o que deu origem a um programa que foi chamado de "Oral Prophylaxis" que seria e limpeza bucal. Como obtiveram um bom resultado no tratamento do que então era chamado de "pyorrhea", começaram a ser divulgados trabalhos periodontais.

Em 1930 é iniciada a publicação do Journal of Periodontology (editado 2 vezes por ano) para em 1969 chegar a ser uma publicação mensal. Porém, todo conhecimento periodontal até esta década era eminentemente empírico. Um resumo deste conhecimento mostra abordagens diferentes, conforme a escola que fosse estudada.

A ESCOLA AMERICANA, até esta época, era eminentemente cirúrgica preconizando recontorno ósseo e restabelecimento do contorno "normal" das gengivas e osso através de cirurgias extensas com osteotomia e retalhos. Também acreditava que o fator etiológico mais importante na doença periodontal fosse o trauma oclusal e, por isto, preconizava o desgaste seletivo e fixação dos dentes para conseguir bons resultados.

Tudo decorria dos trabalhos de Gottlieb de 1922 que dizia que a “inserção epitelial uma vez perdida não mais se recuperava”. Conseqüentemente era preciso deixar todo o osso e gengivas, recontornados, colocando-os numa posição mais apical onde ainda não tinha sido alterada a relação de estrutura de suporte dos dentes.

Já a ESCOLA CENTRO-EUROPÉIA, também trabalhava com a idéia de oclusão traumática e salientava, ainda, que a doença periodontal ocorria por distúrbios da micro circulação gengival a qual tinha relação com dieta e nutrição. Também aceitavam que existia uma ação deletéria mecânica do calculo agravando a doença periodontal. Preconizavam o desgaste seletivo, fixação dos dentes e essencialmente gengivectomia no tratamento dessa doença.

A ESCOLA ESCANDINAVA é que começa a mudar tal conceito na década de 50, com a publicação da tese de Jens Waerhaug, em 1952, onde ele estudou a bolsa gengival e coloca a possibilidade de uma nova inserção. Com isto a idéia de tratamento periodontal por desgaste para a eliminação do trauma da oclusão, por fixação de dentes e por nutrição passa a focar-se em um tratamento local da bolsa periodontal com a possibilidade de nova inserção. Em 1957 ele inicia uma pesquisa longitudinal com os trabalhadores da empresa telefônica em Oslo e que veio mudar totalmente o foco do controle da infecção periodontal. Esta pesquisa dura 5 anos e é publicada em 1961 colocando pela primeira vez que a doença periodontal é causada por bactérias, que seu tratamento através do controle da placa é eficiente e que ela pode ser prevenida por higiene oral diária.

Assim pode-se dizer que na década de 50 os conceitos eram antagônicos. porque a escola americana, baseada em Gottlieb estabelecia a impossibilidade de fechara bolsa porque a inserção uma vez perdida jamais seria restabelecida, enquanto que a escola escandinava, baseada em Waerhaug levantava a possibilidade de fechamento da bolsa.

Tratamento

Pelos seus conceitos a escola americana preconizada um preparo inicial que era uma raspagem superficial, seguida de um desgaste seletivo para um ajuste oclusal e outra etapa que era a cirurgia periodontal visando a eliminação da bolsa. Neste momento começava a sugir a idéia de reinserção.

Somente a partir da década de 50 a atenção à doença está se iniciando. Então se diagnosticava a doença e começava-se a tratá-la.

Nesta época ainda predominava o conceito de infecção focal e que a melhor solução para eliminá-la era a eliminação dos dentes. Também nesta década começam a serem introduzidas as bases científicas da atenção à doença periodontal.

Década de 60

Ensino

Nesta década realmente os primeiros departamentos começam a ser estabelecidos e ampliados em diferentes faculdades e em diferentes paises. A etiologia ainda está pouco clara. Estudam-se os fatores locais e sistêmicos tais como: tártaro, bactérias, trauma da oclusão, perda de dentes, nutrição, hábitos, maloclusões e transtornos sistêmicos. Ensinava-se ou começava-se a ensinar hábitos de higiene e terapia oral, raspagem, oclusão na periodontia e cirurgia periodontal.

Pesquisa

Quanto a pesquisa pode-se dizer que nesta década aconteceu o “boom” das pesquisas periodontais. Eram pesquisas clínicas, predominantemente cirúrgicas, que ensinavam técnicas cirúrgicas localizadas, com eliminação da bolsa através de gengivectomia ou de retalho com reposição apical, associada com osteotomia, que tentavam “reinsersão”. Eram retalhos colocados de volta visando a cicatrização, inclusive recobrindo a raiz com os mesmos.

Também é o “boom” das pesquisas clínicas de higiene e fisioterapia oral. Estudam-se escovas, técnicas de escovação e se avaliam os resultados. Mas estes resultados eram, essencialmente, a curto prazo, porque se apresentavam as técnicas e fazia-se mensurações. Todavia, a maioria dessas pesquisas não tinha grupo controle. Era só o controle em curto prazo.

Ainda nessa década, e dentro deste “boom” de pesquisas, que se inicia o grande implemento de pesquisas epidemiológicas. Tinham sido desenvolvidos índices entre 1949 e 1961 o que permitiu identificar a prevalência da doença periodontal, sua relação com idade, com higiene oral, ampliando assim o nosso conhecimento.

Conhecimento

Começam os estudos longitudinais oriundos das pesquisas e pode-se dizer que o fundamental foi o de Waheraug em 1961. O estudo longitudinal que durou 5 anos, participando do mesmo um grupo de pessoas com inflamação gengival submetidos a um programa de controle com raspagens sistemáticas e higiene oral.

Em 1966 ele publica seus estudos em macacos tentando estabelecer as conseqüências do trauma de oclusão na bolsa periodontal e conclui que são entidades separadas. Que trauma tinha suas conseqüências, mas não infecciosas e não causava infecção periodontal e que a bolsa periodontal é infecciosa.

Ainda nos conhecimentos provenientes dos estudos epidemiológicas começa-se com a idéia de prevalência da doença periodontal. Até esta década ela era universal ou seja não se encontravam populações livres de doença periodontal; mas a severidade variava bastante e estava diretamente relacionada com o nível de higiene oral. Também se verificou que a severidade aumentava com a idade.

Com esse conhecimento, em 1963, Russel, um dos grande epidemiologistas da periodontia, salienta que 90% da doença periodontal poderia ser explicada pela má higiene oral e pela idade.

Löe e colaboradores, publicam em 1965 o estudo da Gengivite Experimental no Homem que veio sacramentar a relação placa/inflamação gengival e a possibilidade de reversibilidade do processo.

Com todo este conhecimento científico resultante desse “boom” de pesquisas, em 1966 Ramfjord, grande professor de Michigan, escreveu que a era autoritária, ou seja era em que se seguia o que uma grande autoridade falava e ponto final, acabara porque se estava iniciando a era de bases científicas, ou seja que já estava bem estabelecido que a doença periodontal é infecciosas , a infecção causa a inflamação, a inflamação a gengivite, a gengivite à periodontite e esta, por sua vez não tratada, leva a perda dos dentes.

Nesta década, as pesquisas epidemiológicas associando perda de dentes com suas principais etiologias – cárie e doença periodontal - declarava que em adultos perdiam-se duas vezes mais dentes por doença periodontal do que por cárie.

Tratamento

O tratamento, na década de 60, estava baseado em desgaste seletivo e cirurgia periodontal. Em geral os periodontistas preconizavam-na em quadro quadrantes e as técnicas cirúrgicas eram gengivectomia ou retalho para eliminação da bolsa ou para reinserção. Associava-se ao tratamento o desgaste seletivo e orientação de higiene oral.

Resultados

Os resultados do conhecimento desta década é que sem dúvida houve uma melhoria à doença periodontal e uma maior influência na sobrevida dos dentes. Aquela idéia que 40 anos é a idade da dentadura começa a ser superada para ser abandonada na Odontologia Contemporânea.

Década de 70

Ensino

Tinha-se melhores bases científicas desenvolvidas na década anterior. A etiologia estava bem definida: é a placa a causadora da doença periodontal.

Fica mais claro que a cirurgia é mais necessária para ampliar o acesso para melhor eliminação dos perpetuadores da placa sub-gengival e limpar bem a raiz do dente, do que por qualquer outra razão.

Então se estabelece a importância da manutenção, seja ela diária através do treinamento dos portadores da doença em autocuidados e que eles seriam os responsáveis, no todo o dia, pelo controle da doença. E também pela manutenção periódica feita pelo profissional evitando uma recorrência da doença já bem estabelecida e que sem o controle poderia facilmente recorrer.

Pesquisa

Esta é a década da pesquisa de placa. Estuda-se muito bem a morfologia da placa, sua formação e composição e os controles mecânico e principalmente é o período do controle químico da placa.

É também o período em que se iniciam as pesquisas longitudinais que começavam a fazer o tratamento de pessoas com doença periodontal por toda a boca e estudando os resultados a longo prazo, o que veio a influenciar muito as mudanças nos Paradigmas.

Ficou bem determinado que o trauma de oclusão não produz bolsa; ele só determina a orientação da reabsorção óssea em volta das raízes dos dentes comprometidos.

Os estudos de cicatrização da bolsa vêm dar um novo conhecimento. Aqueles que inicialmente tinham apresentado um ganho ósseo identificado em radiografias e técnicas de reentrada, mostraram os estudos histológicos, que mesmo nestes casos, no ganho ósseo formava-se um epitélio juncional longo não só entre a gengiva e o dente mas também entre o osso neo formado e o dente; ou seja a cicatrização periodontal ocorria com a eliminação da infecção e em bolsas com reabsorção óssea vertical tinham um ganho osso, porem o epitélio proliferava entre este e o dente indo até o fundo da antiga bolsa.

Conhecimento

Ficou bem estabelecido que a doença periodontal é infecciosa. O trauma não é fator etiológico na formação da bolsa, porem a mobilidade ocasionada pelo mesmo interfere na função dos dentes.

A cicatrização fica bem estabelecida e passa-se a saber que o epitélio é o primeiro tecido a recobrir a ferida cirúrgica.. Não ocorre ainda regeneração.

Na área da microbiologia, se conhece mais sobre a microbiologia da placa e da própria bolsa e começa-se a indagar nesta década se a doença periodontal é causada por alguns microorganismos específicos ou seja se ela é inespecífica.

Toda doença periodontal começa com gengivite e evolui para a periodontite? Esta passa a ser uma grande questão. Ou será que existem diferentes doenças periodontais causadas por diferentes microorganismos e que têm evolução diferente? Ou seja alguns microrganismos causariam só inflamação gengival ou gengivite e não evoluiria para perda óssea enquanto outros seriam mais agressivos e chegariam a causar perda óssea e periodontite? Estas foram, e continuam sendo, as grandes questões em relação ao conhecimento da etiologia da doença periodontal nessa década.

Tratamento

Qual é o tratamento da doença periodontal nesta década? Primeiro, nela vai ser estabelecido que a base do tratamento periodontal é pelo controle da placa. Para isto tinha que se conseguir a colaboração das pessoas envolvidas o que poderia ser conseguido através da motivação e instrução no controle da placa.

O tratamento é feito por raspagem dental e polimento radicular; eventualmente cirurgia periodontal quando o acesso não fosse possível e o mesmo tivesse de ser conseguido através de um retalho para facilitar a eliminação da placa sub-gengival e cálculos.

A manutenção diária pelo paciente e periódica pelo profissional fica perfeitamente estabelecida.

Resultados

Como resultado do exercício da periodontia nesta década é que realmente começa-se a verificar uma menor quantidade de doença. É a década da implementação da prevenção e fica bem estabelecido que esta doença poderia ser prevenida através de uma boa higiene bucal.

Década de 80

Ensino

O ensino estava mais solidificado, mas seguia o mesmo padrão da década anterior. embora se tenha conseguido um melhor aprofundamento da patologia periodontal, do diagnóstico das doenças e da real avaliação dos tratamentos periodontais.

Pesquisa

Nesta década é quando foram enfatizados os estudos de “regeneração”. Ainda o grande sonho dos periodontistas até hoje é que se conseguisse cicatrizar uma bolsa periodontal refazendo cimento, ligamento periodontal e osso e gengiva bem como tudo que tiver sido perdido fosse restabelecido e que se tivesse uma real regeneração de todos os tecidos.

É aí, na década de 80 que acontece o incremento das pesquisas visando ou tentando conseguir aquele sonho.É quando surgem os estudos sobre a história natural das doenças periodontais que vem colocar um conhecimento mais avançado na progressão da doença periodontal uma vez que o mesmo fora feito por 15 anos fazendo-se uma tabulação para se poder extrapolar a evolução por 30 anos. A pesquisa foi feita em plantadores de chá do Sry Lanka e várias conclusões interessantes foram verificadas.

Primeiro que a progressão da doença periodontal varia entre os indivíduos. Segundo a epidemiologia, paralelamente, vem mostrar que em vários paises já se está estabelecendo uma mudança nítida nos padrões de higiene oral e conseqüentemente nos padrões da severidade da doença periodontal. Principalmente na Escandinávia e nos Estados Unidos já se vê o resultado de todos os programas anteriores de controle de placa e de higiene bucal interferindo não só no padrão de higiene como também na severidade da doença periodontal.

Outras pesquisas ainda vêm mostrar um detalhamento dos estudos microbiológicos e a hipótese de especificidade cresce, com isolamento e cultivo de vários microorganismos provenientes da bolsa periodontal. É a década buscando a especificidade bacteriana para a periodontite juvenil, assim chamada na época, e também o início das pesquisas de osteointegração.

Década de 80

Conhecimento

Nesta década as variações das respostas pelo hospedeiro foram os conhecimentos mais salientes. Um resumo bem sucinto mostra que: (1) nem toda gengivite leva à periodontite, (2) que a maior parte das periodontites é de progressão lenta e (3) que menos de 10% das periodontites é que são de progressão rápida.

Com todas estas mudanças, aliadas também as sobre higiene oral e controle das doenças ficou-se conhecendo que a doença periodontal não afeta mais todas as pessoas em todos os lugares da terra. Há uma queda, principalmente nos paises mais desenvolvidos, de quase 50% da prevalência da doença periodontal de progressão lenta. Porem a prevalência de progressão da doença de progressão rápida não caiu e sim só a dos outros 90%.

O conhecimento da cicatrização por epitélio juncional longo com a possibilidade de alguma nova inserção no tecido conjuntivo ou que as duas coisas ocorressem, começa a ser mais aprofundada. De novo, o sonho dos periodontistas de “reincersão” é adiado porque as pesquisas mostram que há cicatrização, mas não “reinserção”, ainda que com algumas técnicas estudadas se tenha conseguido algum novo cemento, algo no ligamento periodontal, mas os três tecidos envolvidos – novo osso, novo ligamento e novo cemento acoplados - não se conseguiu.

Tratamento

E o tratamento na década de 80, como é que foi influenciado? Até aí já se começa a contar com novos meios de controle da placa. É nesta década, através de todo conhecimento epidemiológico e da variação individual que foi possível introduzir o conceito de risco.

A manutenção profissional através do reforço de controle profissional da placa também fica bem estabelecido, principalmente dos estudos desenvolvidos na Suécia.

Resultados

Os resultados são que a busca da prevenção que antecederam à década, altera os padrões da doença. Há uma menor prevalência das mesmas e também já se está introduzindo tratamentos mais precoces, destacadamente nos paises mais organizados do ponto de vista da saúde.

A prevenção atinge seu auge nesta década e é tão bem sucedida que os estudos de prevenção em periodontia acabam por colocar as bases da prevenção da cárie , inicialmente pelos estudos desenvolvidos por Per Axelsson na Suécia , em Karlstad

Década de 90

Ensino

Finalmente atingimos a década de 90 e a doença periodontal começa a ser vista como estratificada porque se esta dando maior ênfase aos fatores de risco e trabalhando mais com variação individual e riscos diferentes em pessoas diferentes. Volta a relação com doença sistêmica, principalmente com diabete, doenças cardiovasculares, já derrubando conceito anterior de que a doença periodontal era agravada não só naquelas citadas, mas podendo, também, interferir na diabete e aumentar o risco de doenças cardiovasculares.

Pesquisa

Esta incrementa os estudos os fatores de risco relacionando-os com os de hereditariedade e genética, fumo, diabete, stress, depressão, quantidade de bactérias, levando à inflamação e também ainda se trabalhando mais na área de técnicas de regeneração.

O potencial de ganho de inserção começa a ser estabelecido, principalmente em bolsas intra-ósseas, em lesões de furca. Estudos procuram relacionar a quantidade de bactérias com inflamação.

As pesquisas retomam a técnica da década de 60 e começam a buscar algum tipo que permita refazer papilas, perdidas com a perda óssea ocasionada pela doença periodontal. Também aumentam o número de pesquisas da doença periodontal e sua interação e influência nas doenças sistêmicas como as cardiovasculares, diabete e inclusive a prématuridade de partos e baixo peso ao nascer.

Conhecimento

Neste, talvez a principal mudança seja que se passou a conhecer muito melhor a área de risco e assim se consegue melhor trabalhar com ele. A relação saúde/doença e fatores de risco é enfatizada e inicia-se a trabalhar com a promoção de saúde. O potencial regenerativo, embora ainda com grandes ressalvas, começa a entusiasmar muitos periodontistas, só que os resultados variáveis ainda não dão nenhuma previsibilidade quanto ao ganho médio de inserção. Quando se consegue alguma “regeneração” ela é muito modesta. Persiste o problema das furcas, que ainda é o maior problema da periodontia, se conseguido a redução da perda óssea horizontal, mas a imprevisibilidade ainda é uma constante.

Lançam-se as bases de um conhecimento daquilo que se convencionou chamar de Medicina Periodontal, ou seja as doenças periodontais como risco para as doenças sistêmicas. A infecção periodontal e suas conseqüências sistêmicas e não somente locais. No mínimo é um conhecimento que alerta para a necessidade de tratamento periodontal e saúde bucal.

Tratamento

O tratamento na década de 90 tem sua maior mudança em um melhor diagnóstico do indivíduo e seus fatores de risco e não apenas o diagnóstico bucal do mesmo, e sim ele como pessoa e seus fatores de risco, não só locais mas também gerais. O planejamento de tratamento melhora e a conduta e monitoramento de acordo com os fatores de risco também passam a ser melhor trabalhados. O controle da infecção periodontal passa a incluir, em alguns casos mais renitentes, o uso de antibióticos, principalmente na área cirúrgica. O controle químico da placa fica bem estabelecido.

Resultados

Como resultados nesta década o tratamento de 90% da doença periodontal está largamente difundido. Como este controle deixa seqüelas – a retração gengival - aquela máxima de Waerhaug (que em inglês dá uma rima bonita): “It is better to have your teeth longer than no longer” passa a ser questionada sob o ponto de vista estético. Em português: “É melhor ter os dentes maiores do que não tê-los” é contraditada pela década onde a estética é mais exigida e com isto a insatisfação ao ficarem seqüelas estéticas passa a ser mais notada e mais freqüente. Ou seja, nos resultados é a década do aumento enorme das aspirações estéticas e a máxima fica então insatisfatória.

Ainda nos resultados é a década das aspirações estéticas e qualidade de vida. Com o aumento da longevidade começa-se a buscar melhor qualidade de vida o que inclui buscar resultados estéticos também - muitas vezes até exagerados - mas é uma aspiração real. Com isto crescem as iatrogenias porque se começa a buscar resultados que não estão ainda bem estabelecidos e bem previsíveis. Também é nesta década que se vê superada a fase exclusivamente preventiva (evitar o maior número possível de doenças), para entrarmos na evolução de prevenção para promoção de saúde ou seja boas condições para a qualidade de saúde bucal junto com as de qualidade de vida.

Século XXI

Neste século estamos já sabendo que algumas coisas são absolutamente viáveis:

(1) Um maior controle da gengivite, o que vai levar ao (2) uma menor prevalência da doença periodontal de progressão lenta, e (3) melhor conhecimento do controle de fatores de risco já é perfeitamente viável.

Ainda neste século a “regeneração” isto é, nova inserção com formação de novo cemento, osso e ligamento periodontal o que seria regenerar o que foi perdido reconstruindo o que foi perdido deverá continuar a ser perseguida.

Porém ainda estamos neste século em busca da viabilização dessa “regeneração”, tentando chegar ao nosso sonho de uma nova inserção nas bolsas intra-osseas e lesões de furca que é onde mais se necessitam estes bons resultados. E também estaremos buscando cada vez mais a reconstrução dos tecidos gengivais retraídos, recobrimento radicular, repreenchimento das papilas e ainda possivelmente viabilizar o conhecimento da especificidade ou não da doença periodontal pois ainda se está trabalhando com hipóteses e quais são as doenças periodontais (se é que são várias doenças) e a grande meta é que se trabalhe cada vez mais com promoção de saúde sobrepujando a atenção à doença. No século 21 as aspirações pessoais vão passar por novas tecnologias introduzidas por novas prioridades pessoais e coletivas e por mudanças no meio social, que nós ainda não temos a idéia de como elas vão ser, estando apenas no inicio do século.

Com isto fica aqui a pergunta: “Como será o futuro perfil profissional das pessoas que buscam saúde?”

Porto Alegre, 2010

Veja outro trabalho do Prof. Louro: "Introdução à Metodologia do Ensino"