Transcrito de "Introdução à Informática na Odontologia" - Editora Pancaste 1996

Visualização Computadorizada da Expectativa de Tratamento Ortodôntico e Ortognata (VCETOO)

Cléber Bidegain Pereira, C.D.

VCETOO - Resumo

A Visualização Computadorizada da Expectativa de Tratamento ortodôntico e/ou Ortognata (VCETOO) é um método que executa, graficamente, com o auxílio do computador, aquilo que se espera acontecer ou pretende-se fazer durante o tratamento. O computador possibilita, com facilidade, a composição gráfica desse planejamento, o qual, sendo visualizado previamente, pode ser mais bem avaliado e reestudado, além de servir como parâmetro para avaliações subseqüentes.

Observação: Este procedimento destina-se ao próprio profissional, para seu estudo e aprendizado. No caso de ser mostrado ao paciente deverá ser acompanhado de explicações, por escrito, de que a VCETOO não é um compromisso de tratamento.

Introdução

A denominação Visualização Computadorizada da Expectativa de Tratamento Ortodôntico e/ou Ortognata, (VCETOO) é perfeitamente adequada, pois o que se faz é uma avaliação da expectativa de tratamento, isto é, do que se espera que deverá acontecer. A composição gráfica da Expectativa de Tratamento Ortodôntico é um procedimento altamente elucidativo, que auxilia significativamente o planejamento do Plano de Tratamento e serve de parâmetro futuro, possibilitando a comparação e alcance dos objetivos planejados. Este intento é total e absolutamente subjetivo, como só poderia ser, pois alguns dos acontecimentos fogem ao controle do ortodontista e são impossíveis de serem determinados com precisão. O crescimento, o comportamento dos tecidos moles, a cooperação do paciente e a própria resposta fisiológica das forças aplicadas são incógnitas que apenas podem ser avaliadas, baseadas mais na experiência pessoal do profissional do que no amparo seguro de pesquisas conclusivas.

O fato de ser subjetivo não invalida o procedimento, constituí a representação gráfica daquilo que ficaria apenas em nossa cabeça, o que, além de subjetivo, seria ainda etéreo. Somente esta situação já constitui motivo suficiente para que seja feita a composição gráfica, estabelecendo-se parâmetros para avaliações posteriores, tornando-se um poderoso elemento de aprendizado e ensino.

O computador se presta como uma ferramenta de grande valor, facilitando este trabalho de forma significativa.

Tratando-se de uma composição por avaliações subjetivas, é imprescindível que o procedimento seja elaborado pela concepção própria do Ortodontista que irá realizar o tratamento. Somente ele, que observa as características individuais e genéticas do paciente, tem melhores possibilidades de um planejamento adequado ao caso. Inclusive, condicionado aos seus próprios recursos técnicos.

Programas ou sistemas, que se propõem a executar a tarefa de planejamento, podem servir como orientação inicial, porém, somente a arte e a ciência do profissional deverá ter a primazia de finalização.

Recomendo a utilização de programas que possibilitem total liberdade para o profissional elaborar o planejamento.

Considerações Complementares

O profissional não deve errar em seu Diagnóstico e Plano de Tratamento. E é de esperar-se que seu Prognóstico seja correto. No entanto, VCETOO, não é diagnóstico nem Plano de Tratamento. Não é um compromisso de resultados é, somente, um ideal ao qual o profissional almeja chegar.

Desde logo, não é, também, um ideal utópico, irrealizável, um sonho. Ao contrário, deve ser um objetivo planejado com possibilidade de concretização.

Para atingir-se o resultado planejado é preciso confluírem diversos fatores de maneira favoráveis, sendo que, alguns deles, independem da intervenção do ortodontista, como a cooperação do paciente , o crescimento e o comportamento dos tecidos moles, que escapam ao controle do experto.

O posicionamento dos lábios, em função das modificações dos incisivos, não encontra nenhum processo absoluto de referência. Ele é baseado, mais que tudo, na arte e na experiência pessoal do ortodontista. Não existem regras fixas e determinadas que sirvam para todos os casos. São individuais as variáveis, em função da textura, espessura e tônus dos tecidos moles.

O profissional reúne todos os recursos disponíveis de planejamento e coloca no computador aquilo que, antes, ficava, apenas, em sua imaginação.

Uma das grandes vantagens é que, a visualização do que se planeja, pode evidenciar novos descobrimentos, possibilitando reavaliação e modificações que sejam necessárias (*).

Na cirurgia ortognata, via de regra, não há a incógnita do crescimento. Porém, as grandes alterações nas estruturas esqueléticas geram maiores problemas com os tecidos moles de capeamento, que se portam de diferentes maneiras, dependentes da tonicidade e volume muscular.

Novamente, ressalto que o planejamento da expectativa do tratamento é mais arte do que ciência.

E, assim sendo, só pode ser elaborado pelo próprio ortodontista que irá realizar o tratamento.

No caso da cirurgia ortognata, o planejamento terá de ser um trabalho conjunto do cirurgião e do ortodontista. Por tudo isso, a expectativa do tratamento não deve ser tomada como um compromisso absoluto do profissional. É, antes, uma proposta, um rumo, que deverá ficar restrito ao profissional. Se o profissional desejar mostrar ao paciente a VCETOO, deverá ressaltar, de forma muito clara, que este não é um compromisso de tratamento (**).

(*) Clique aqui e veja um exemplo de caso clínico.
(**) É recomendável que se junte carta esclarecedora. Clique aqui e veja uma sugestão.

Programas

Elaboração do VCETOO no Corel Draw

Encontram-se, no mercado, programas de cefalometria computadorizada que propiciam, por eles mesmos, a simulação do tratamento ou da expectativa do tratamento. Ainda que estes programas possam ser de utilidade como sugestões preliminares, cada caso deve ser projetado em acordo com as individualidades do paciente, das técnicas e da habilidade de cada profissional, fugindo de padrões pré-estabelecidos, baseados, algumas vezes, em proposições não bem esclarecidas e alheias ao conhecimento de quem as aplica.

Por outro lado, a cada dia fortalece-se a tendência atual, em informática, de utilização dos sistemas especializados, apenas até onde eles são imprescindíveis. Depois, os arquivos são transferidos para programas de utilidade genérica, onde são manipulados com a exuberância e riqueza de recursos que esses programas oferecem.

Com esse espírito, pode ser utilizado o sistema de Cefalometria Computadorizada ORTOVIEW, onde se compõe o cefalograma pela tradicional digitalização de pontos cefalométricos. Os arquivos produzidos têm o formato "PLT", o qual, pelo IMPORT, entram com absoluta fidelidade para o Corel Draw (*). O Corel é um programa multiutilitário, com grande riqueza de opções para a editoração de slides e vídeo. Presta-se, muito bem, para a composição da VCETOO, como se tivesse sido feito especialmente para isso. Realmente, é quase incrível como o Corel possibilita todos os movimentos de composição que se pode imaginar. No caso das rotações, é possível levar o centro de rotação para o ponto que se deseja.

Há a alternativa de anotar os valores, angulares ou lineares, dos movimentos realizados, ou medi-los na sobreposição do cefalograma original e da expectativa do tratamento, impressos com exatidão. Os traçados podem ser feitos em diferentes cores, espessura, linha cheia ou pontilhada. É possível, inclusive, fazer-se a sobreposição do traçado cefalométrico na fotografia da face do paciente (**).

Cabe ao profissional elaborar, passo a passo, a VCETOO. Partindo do cefalograma original, irá modificando as estruturas anatômicas, de acordo com aquilo que planeja e imagina irá acontecer.

A VCETOO, elaborada em utilitários genéricos, como no caso o Corel Draw, vem abrir um novo caminho na Cefalometria Radiográfica Computadorizada, permitindo que os Serviços de Documentação Ortodôntica ofereçam aos profissionais, em disquetes ou pela Internet, as imagens geradas pelo computador. E os ortodontistas podem, então, trabalhar o cefalograma em acordo com o seu plano, sua filosofia de tratamento e peculiaridades próprias. Basta que tenham computador com plataforma exigida para o Windows 95. Com isso, dispensam-se a mesa digitalizadora, o sistema de Cefalometria Computadorizada e o trabalho de digitar os pontos craniométricos. Representa tudo isso um importante avanço, pois diminui o investimento do ortodontista em tempo e equipamentos, dando-lhe espaço para expressar sua individualidade.

(*) Outros programas de Cefalometria Computadorizada, que trabalhem dentro do Windows, que não possam ser lidos, diretamente, pelo Corel Draw, podem transferir a imagem do cefalograma para o Corel Draw, através do "ClipBoard" (Área de Transferência). O procedimento é o seguinte: dentro do programa de Cefalometria, com a imagem já digitalizada, ela é levada para a memória do computador (Editar -> Copiar ou Ctrl + C). Fecha-se o programa de Cefalometria e abre-se o Corel Draw, onde se busca na memória a imagem que foi digitalizada (Editar -> Colar ou Ctrl + V). Geralmente as linhas retas apresentam distorções e devem ser excluídas com o delete, uma a uma. Para tanto, previamente, a imagem deve ser desagrupada. O cefalograma não tem distorções, apenas, ao imprimir, o tamanho deve ser ajustado.


VCETOO feita com arquivos importados do Ortoview (PTL)

(**) A sobreposição de cefalogramas em fotografias da face não é um método confiável. Ocorre que a telerradiografia tem um tipo de distorção e a fotografia outro. Além de que são tomadas em momentos diferentes.

O OrtoFácil é um programa de Cefalometria que possibilita a elaboração da VCETOO, com todas os recursos que se necessita. Com a vantagem de que oferece, automaticamente, as novas medidas. Clique aqui para mais informações.

Recomendações para a Elaboração da Expectativa de Tratamento

O estudo que segue refere-se exclusivamente a avaliações do perfil em norma lateral

Todo o Plano de Tratamento Ortodôntico deve iniciar com a observação e o planejamentos do perfil tegumentar (1). Realmente, a musculatura labial é o fator mais limitante que temos no tratamento ortodôntico, os problemas esqueléticos podem ser resolvidos com a cirurgia ortognata, porém, os problemas de hipertensão da musculatura perioral são de difícil controle.

O perfil tegumentar nos mostra o caminho que se deve seguir:

(1) Manifestação do Professor Dr. João Batista, em sua aula na primeira turma do Curso de Excelência da Dental Press Internacional.

Elaboração do VCETOO - 1º Passo

Recolocação Gráfica da Mandíbula em Relação Cêntrica

As telerradiografias laterais, que recebemos, dos Serviços de Radiologia, geralmente são tomadas, apropriadamente, em Posição de Máxima Intercuspidação (PMI) (1). Considerando que o tratamento ortodôntico deve terminar com a mandíbula em Posição de Relação Cêntrica (RS), o 1º passo deverá ser o posicionamento da mandíbula em RC. Este procedimento é fundamental para toda a avaliação cefalométrica.

Observando-se a oclusão do paciente, avalia-se a posição da mandíbula, em que foi tomada a telerradiografia e a sua disrelação com a Relação Cêntrica. Quando a PMI é um desvio da mandíbula para frente, isto é altamente significativo em disrelação esquelética póstero-anterior, na cefalometria. No caso em que a PMI é um desvio para lateral, no estudo cefalométrico, no sentido póstero-anterior a disrelação esquelética também é significativa, ainda que em menor proporção.

Nos casos em que a PMI é protrusiva é altamente significativa a discrepância esquelética, póstero-anterior, que ocorre na cefalometria em norma lateral.

Geralmente, nestes casos, para a mandíbula ser retruída, na oclusão do paciente, ocorre movimento de rotação mandibular para baixo.

Nos casos em que a PMI é protrusiva, a mandíbula deve ser levada para trás. Isto é feito com facilidade, no cefalograma, na tela do computador. No Corel Draw ou outros programas habilitados para isto, simplesmente carrega-se com o mouse a mandíbula para trás, como se fossemos com a mão diretamente. Ou determina-se, em milímetros, o que se deseja modificar. É a observação clínica do profissional, avaliando a oclusão do paciente, que determinará o quanto a mandíbula deverá ser retruída. A mandíbula é simplesmente levada para trás, sem considerar a rotação que ocorre na oclusão. Reproduz-se, assim, a posição em que deverá estar posicionada a mandíbula, ao terminar o tratamento ortodôntico.

NOTA: É uma determinação subjetiva, porém suficientemente precisa se for feita com o "olho clínico" do profissional.

Nos desvios de lateralidade da mandíbula, é menos significativa a discrepância esquelética, póstero-anterior, observada na cefalometria em norma lateral. Porém, igualmente há necessidade de fazer correções esqueléticas, no cefalograma.

Nos desvios de lateralidade da mandíbula, um dos côndilos apenas faz rotação dentro da Cavidade Glenóide, porém, o outro, desloca-se para frente, fazendo com que a mandíbula apresente, na telerradiografia lateral, uma pequena protrusão, a qual deve ser corrigida no cefalograma.

Nos desvios laterais da mandíbula para a direita, os molares inferiores esquerdos deslocam-se para frente.

Geralmente, nos desvios laterais, os molares apresentam-se de um lado em Classe I e do outro em Classe II.

Quando a mandíbula é levada para a RC, observa-se que ambos os molares estão em Classe II.

Na Recolocação Gráfica da Mandíbula, especial cuidado deve ser tomado com o traçado dos molares no cefalograma. Primeiro é necessário observar, no paciente, as posições dos molares esquerdos, os quais devem ser traçados. Assimetrias existentes, sejam congênitas ou proveniente de extrações, devem ser observadas e consideradas, pois mascaram totalmente as regras para determinar o lado esquerdo da face (2). Sabe-se que a Cefalometria é mais arte do que ciência e o traçado dos molares é uma prova disto. Ao fazer o traçado cefalométrico pode-se observar, nos modelos e nas fotografias, a posição dos molares esquerdos, relacionando-os com os direitos, porém, o ideal é a observação da oclusão direta no paciente.

Nos casos de PMI protrusiva, ao ser feita a retrusão gráfica da mandíbula, os molares são carregados com ela, para trás. Nos casos da PMI ter desvio lateral, deve ser considerado o que ocorre com o molar inferior esquerdo. Se o desvio é para a esquerda, o molar pouco ou nada deverá ser corrigido. Mas, no desvio lateral da mandíbula para a direita, o molar inferior é deslocamento significativamente para frente. Assim, a sua recolocação gráfica deverá ser feita levando-o para trás. Isto pode ser feito com relativa precisão, observando a posição dos molares em RC, no paciente.

1. Máxima Intercuspidação e Relação Cêntrica
2. Assimetrias faciais
Exemplo de um caso clínico

Elaboração do VCETOO - 2º Passo

Recolocação Gráfica da Mandíbula Inserindo o Crescimento

A previsão do crescimento deve ser feita utilizando-se todos os recursos disponíveis: indicações da literatura; experiência própria e sugerências genéticas.

Deve ser considerado que o padrão de crescimento dos pacientes, aqueles que têm padrão esquelético de Classe II, por exemplo, devem ser comparados com estatísticas de indivíduos com o mesmo padrão de crescimento. É incorreto esperar que pacientes com padrão de crescimento anormal comportem-se da mesma forma que indivíduos normais. Como padrão de crescimento, devem ser consideradas as estruturas esqueléticas, independentes da oclusão dentária. Algumas vezes, oclusão de Classe II tem bom padrão esquelético. E um mau padrão esquelético tem, não raras vezes, boa oclusão dentária.

Exemplo de um caso com oclusão normal (Burlington)

Elaboração do VCETOO - 3º Passo

1. Nos casos de sobre-mordida, em que se pretende aumentar a dimensão vertical (D.V.), deve-se rotar a mandíbula, abrindo a "mordida".

2. Nos casos de cirurgia ortognata, em comum acordo com o cirurgião, buscam-se as posições a que se pretende chegar com a maxila e mandíbula. Os templates, como o de Jacobson, são uma orientação inicial valiosa.

Elaboração do VCETOO - 4º Passo

Depois de se terem as estruturas esqueléticas planejadas, passa-se ao posicionamento dentário.

Elaboração do VCETOO - 4º Passo

A recolocação dos tecidos moles é a parte mais incerta do planejamento, pois o comportamento destas estruturas é dependente de fatores individuais, variáveis com a tonicidade e volume muscular, nem sempre facilmente previsíveis.


Inicial | VCETOO | Final

Ressalto mais uma vez que este é um método subjetivo, porém bem melhor do que deixar está visualização apenas em nossa cabeça. Um exemplo prático é o caso que segue, o qual foi uma lição de vida para mim. Tivéssemos naquela época os recursos que temos hoje de VCETOO, não teríamos o mau resultado que tivemos.

Mau Resultado

Retruiram-se demasiadamente os Incisivos para chegar ao preconizado pelo Triângulo de Tweed. Ocorre que, neste caso, com pogonio e nariz grandes, os dentes não deveriam ser levados para trás e, sim, deixados em biprotrusão.

Se tivesse sido feita a VCETOO, o problema teria sido antevisto e o erro não teria sido cometido. Este caso foi apresentado em conferência em São Paulo, no ano de 1964. Depois, publicado na Revista Ortodontia, da Sociedade Argentina de Ortodontia - NO 60 - Outubro 1966.

Veja o trabalho como foi publicado em 1966.

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