13 abril 2010

Atratividade do Sorriso nos Diferentes Protocolos de Tratamento da Classe II Subdivisão

Guilherme Janson
Nuria Castello Branco

Resumo

O objetivo deste trabalho foi comparar a atratividade do sorriso entre os diferentes protocolos de tratamento da Classe II subdivisao (extracao de 1, 3 e 4 pre-molares) e verificar a influencia do tamanho do corredor bucal e corredor posterior na estetica do sorriso. A amostra consistiu de fotografias frontais do sorriso posado de 23, 25 e 20 individuos tratados com os protocolos de extracoes de 1, 3 e 4 pre-molares, respectivamente.

Em cada fotografia, o corredor bucal e o corredor posterior foram medidos proporcionalmente a largura do sorriso. Por intermedio de um site na internet, as 68 fotografias foram avaliadas quanto a estetica por 46 leigos e 70 ortodontistas, utilizando-se de uma escala de 10 pontos. A atratividade do sorriso entre os 3 protocolos da Classe II subdivisao e os dois grupos de avaliadores foram comparados por meio da Analise de Variancia a dois criterios, enquanto que a influencia da idade e do genero do avaliador na avaliacao da atratividade foi verificada pela Analise de Covariancia. A influencia do tamanho do corredor bucal e do corredor posterior na atratividade do sorriso foi avaliada pelo teste de Correlacao de Pearson. Para a comparacao do tamanho dos corredores bucais e corredores posteriores, entre os 3 grupos, foi aplicada a Analise de Variancia.

Os resultados demonstraram que nao ha diferenca na atratividade do sorriso entre os pacientes tratados com extracoes de 1, 3 e 4 pre-molares, tanto para leigos quanto para ortodontistas, e o genero e a idade dos avaliadores nao influenciaram a avaliacao da estetica. Os tamanhos dos corredores bucais e dos posteriores nao tiveram correlacao com a atratividade do sorriso. Alem disso, os tamanhos dos corredores bucais e posteriores, entre os grupos, foram estatisticamente semelhantes.

Atratividade do Sorriso nos Diferentes Protocolos de Tratamento da Classe II Subdivisão

Guilherme Janson
Nuria Castello Branco

Na terapia ortodôntica moderna, um dos objetivos principais é a melhora da estética facial e uma das características faciais que mais influenciam positivamente a atratividade é o sorriso. A atratividade do sorriso tem-se tornado um tópico de maior importância, sendo muitas vezes um fator motivacional maior do que a melhora da função e da saúde dental.

Terapia Ortodôntica Atual

MELHORA DA ESTÉTICA FACIAL

Estudos - Atratividade do Sorriso

Essa tendência pode ser observada na quantidade de estudos publicados sobre o assunto. Ao realizar uma busca nas principais bases de dados utilizando as palavras-chaves: ortodontia, sorriso, estética e atratividade, foram encontrados 183 artigos. Os números não somam 183 pois há artigos que se repetem entre as bases de dados. Dos 183 artigos, 56% foram publicados entre 2003 e 2008.

Publicações

Extrações

Atratividade do sorriso

“O melhor equilíbrio, a melhor harmonia, as melhores proporções da boca em relação às outras características requer uma dentição completa com cada dente ocupando a sua posição normal.” - Angle, 1907

Edward H. Angle

No entanto...

Casos tratados com e sem extrações de 4 pré-molares não influenciam a atratividade do sorriso. - Johnson; Smith, 1995; Kim e Gianelly, 2003

As extrações já foram citadas como um fator deletério na atratividade do sorriso (BOWBEER, 1985a, 1985b, 1986, 1987; SPAHL; WITZIG, 1987; WITZIG, 1984). Entretanto esse conceito não foi provado cientificamente (BISHARA; CUMMINS; ZAHER, 1997; JOHNSON; SMITH, 1995; KIM; GIANELLY, 2003).

Constrição dos arcos dentários	Corredores Bucais amplos

Spahl, Witzig; 1987

No entanto...

Extrações não causam constrição dos arcos dentários. - Gianelly, 2003; Kim, Gianelly; 2003

Outra crítica às extrações seria por causarem a constrição dos arcos dentários, levando a formação de corredores bucais amplos considerados esteticamente desagradáveis (SPAHL; WITZIG, 1987). De maneira semelhante, não foi provado que as extrações causam uma constrição nos arcos dentários (GIANELLY, 2003; KIM; GIANELLY, 2003).

Influência do Corredor Bucal na Atratividade do Sorriso

Além disso, deve-se ainda considerar que não há, na literatura, um consenso sobre a influência da largura do corredor bucal na atratividade do sorriso.

CLASSE II SUBDIVISÃO

Afirmava-se:

Mecânicas assimétricas causam inclinação do plano oclusal, comprometendo a estética facial. - Braun, Legan; 1997; Burstone; 1979, 1998; Erdogan, Erdogan; 1998; Shroff, Lindauer, Burstone; 1997; Shroff et al., 1995; Shroff, Siegel; 1998

No entanto...

O protocolo de tratamento com extrações de 3 pré-molares não promove alterações dentoesqueléticas desfavoráveis no plano frontal. - Janson et al., 2004

Na Classe II subdivisão, havia a afirmação de que as mecânicas assimétricas causariam inclinação do plano oclusal, comprometendo a estética facial. No entanto, já foi provado que o protocolo com extrações de 3 pré-molares não promove alterações dentoesqueléticas desvaforáveis no plano frontal.

3 Pré-Molares VS 4 Pré-Molares

3 Pré-Molares

• Maior proporção de sucesso (Janson et al., 2003)
• Menor retração dos incisivos inferiores
• Menor retrusão do perfil tegumentar (Janson et al., 2007)

Além disso, provou-se ainda que quando comparado com o protocolo de extrações simétricas, o protocolo de extrações assimétricas de 3 pré-molares obtem: 1- maior proporção de sucesso; 2- menor retraçãoo dos incisivos inferiores; 3- menor retrusão do perfil tegumentar. No entanto, apesar do conhecimento atual a respeito dos efeitos das extrações assimétricas, o conservadorismo associado à falta de evidências científicas sobre a influência das extrações assiméticas na estética do sorriso ainda podem sustentar alguns mitos e crenças a respeito dessa conduta.

Proposição

• 1. Há diferença na atratividade do sorriso em pacientes tratados com extrações de 1, 3 e 4 pré-molares?
• 2. Ortodontistas são mais criteriosos do que leigos na avaliação da atratividade do sorriso ? O critério pessoal de análise sofre influência do gênero e da idade?
• 3. O tamanho do corredor bucal influencia na atratividade do sorriso?

Material e Métodos

Amostra

68 pacientes

• Grupo 1: Extração de 1 PM, 23 pacientes
• Grupo 2: Extrações de 4 PM, 25 pacientes
• Grupo 3: Extrações de 3 PM, 20 pacientes

Critérios Básicos Para a Seleção da Amostra

• 1. Má oclusão de Classe II subdivisão tratada com: extrações de 1, 3 ou 4 pré-molares;
• 2. Más oclusões de Classe I e Classe II tratadas com: extrações de 4 pré-molares;
• 3. Ausência de anomalias quanto ao tamanho e/ou forma dos dentes;
• 4. Ausência de diastemas na região anterior ao final do tratamento;
• 5. Presença de todos os dentes permanentes até os primeiros molares;
• 6. Índice PAR final menor ou igual a 7.

Medição da sobressaliência no exame clínico

Esses 3 últimos critérios foram observados em 2 momentos: durante a seleção da amostra no arquivo da faculdade e em um exame clínico antes da fotografia do sorriso para nos certificar de que o paciente ainda preenchia os critérios de inclusão

Fotografia do Sorriso

Material:

• Máquina fotográfica Nikon-D40
• Objetiva macro Sigma 105mm
• Flash circular Sigma

Posição do Sujeito da Pesquisa

• De frente para o pesquisador
• Postura natural da cabeça (Moorrees 1994)
• 60 cm da câmera

Com a câmera ajustada para dar foco nos dentes e lábios do paciente a 60cm de distância.

Obtenção da Fotografia do Sorriso

• Sorriso posado agradável e o mais natural possível. - Gracco et al., 2006; Johnson et al., 1995; Kim et al., 2003
• Dentes em MIH

Para a obtenção da fotografia do sorriso era pedido um sorriso posado agradável e o mais natural possível com os dentes em MIH. Várias fotografias eram tiradas.

Diminuição dos Fatores de Confusão

Adobe Photoshop 9.0 (San Jose, CA, USA):

• Recorte da fotografia;
• Remoção de pêlos e imperfeições da pele;
• Conversão da fotografia colorida para preto e branco;

O software adobe photoshop foi utilizado em todas as fotografias para diminuir os fatores de confusão ou número de variáveis. Durante a manipulação, ficaram aparentes apenas parte da pele, os dentes e os lábios (Hulsey, 1970 ; Johnson, 1995; Kim, 2003; Roden-Johnson, 2005 Andrade, 2006; Ritter, 2006; Gracco, 2006; Kokich, 2006; Pinho, 2007).

Assim, os avaliadores não sofrem influência de outras estruturas faciais, como o queixo e o nariz (Ritter, 2006; Pinho, 2007) e focam na atratividade do sorriso (Gracco, 2006 #129).

Recorte da fotografia

1. Padronização altura-largura

Objetivo: Manter a proporção do tamanho real das estruturas dentárias e dos tecidos moles quando vistos de uma mesma distância.

21x12,4cm

Durante o recorte da fotografia houve uma preocupação em padronizar a altura e a largura do corte. Objetivo: Assim, utilizando o sorriso mais largo da amostra, padronizamos a altura e largura do photoshop em 17x10.

21x12,4cm

Assim, todos os sorrisos da amostra tiveram o recorte da fotografia com a mesma proporção.

Conversão da Fotografia Colorida para Preto e Branco

Remoção de Manchas e Pêlos Faciais

Objetivo: aproximar os tons de pele da amostra e reduzir o número de fatores de confusão (Kokich, 2006).

Avaliação da atratividade do sorriso

Leigos

Estudantes de:

• Administração
• Direito
• Jornalismo
• Arquitetura
• Desenho Industrial

Ortodontistas

• Membros da Associação Brasileira de Ortodontia/Ortopedia Facial (ABOR)

Instrumento de Avaliação

www.atratividadedosorriso.com

Login e senha

Questionário - leigos

Questionário - ortodontistas

Instruções sobre como avaliar o sorriso e navegar na página

Galeria do sorriso

A randomização da amostra foi feita de forma automática

Escala de 10 pontos

A análise subjetiva da atratividade do sorriso foi feita através de uma escala de 10 pontos localizada abaixo de cada fotografia. A nota um indicava um sorriso menos atrativo e a nota 10 um sorriso mais atrativo. Este ícone direcionava o avaliador para a galeria do sorriso quantas vezes ele quisesse

Exibição das notas na Galeria do Sorriso

Assim ele podia visualizar as os sorrisos e as notas daqueles previamente analisados. Caso ele quisesse mudar alguma nota, bastava clicar em cima dela para poder alterar.

Finalização da pesquisa

Medição da Proporção do Corredor Bucal e Corredor Posterior

Medidas realizadas:

• LS = Largura do Sorriso
• DUDVM = Distância entre os últimos dentes visíveis da maxila
• DIC = Distância intercaninos

Medição da Proporção do Corredor Bucal

PROPORÇÃO DO CB = LS – DIC x 100
                     LS

Medição da Proporção do Corredor Posterior

PROPORÇÃO DO CP = LS – DUDVM x 100 
                      LS

Resultados

Teste de Normalidade: Kolmogorov-Smirnov

Erro intra-examinador: Avaliadores

TABELA 2 – Resultados do teste t pareado e da fórmula de Dahlberg aplicados às avaliações da atratividade do sorriso dos avaliadores leigos e ortodontistas para estimar os erros sistemáticos e casuais, respectivamente.

Erro Intra-Examinador: Atributos do Sorriso

TABELA 3 – Resultados do teste t pareado e da fórmula de Dahlberg aplicados às medições das variáveis largura do sorriso (LS), distância intercaninos superior (DIC) e distância entre os últimos dentes visíveis da maxila (DUDVM) para estimar os erros intra-examinador sistemáticos e casuais, respectivamente.

Compatibilidade da amostra: Idade, Índice PAR, Gênero

TABELA 4 – Resultados das comparações intergrupos (ANOVA e qui-quadrado).

€ Análise de Variância; ¥ Qui-quadrado

Compatibilidade dos Avaliadores: Idade, Gênero - Intergrupos

TABELA 5 – Resultados das comparações intergrupos (teste t independente e qui-quadrado).

§ Teste t independente; ¥ Qui-quadrado

Compatibilidade Entre os Grupos de Avaliadores: Idade - Intragrupos

TABELA 6 – Resultado do teste t independente para avaliar à compatibilidade da idade entre os gêneros no grupo de leigos e no grupo de ortodontistas.

Análise Estatística - Atratividade do Sorriso

TABELA 8 – Resultados da Análise de Variância a dois critérios, considerando a influência dos protocolos de extração e do tipo de avaliador na atratividade do sorriso.

TABELA 9 – Resultados da Análise de Covariância, considerando a influência da idade e do gênero dos avaliadores na notas dadas por eles para a atratividade do sorriso.

Análise Estatística: Corredor bucal e corredor posterior

TABELA 10 – Resultados do teste de Correlação de Pearson para avaliar a influência do tamanho do corredor bucal e do corredor posterior na atratividade do sorriso.

TABELA 11 – Resultados da Análise de Variância, para avaliar a diferença da proporção dos corredores bucais e corredores posteriores entre os grupos.

ANOVA (ANalysis Of VAriance). Teste de hipótese que objetiva comparar mais de duas médias. É isto mesmo, a análise de variância é um teste para comparar médias, que é realizado através das variâncias dentro e entre os conjuntos envolvidos. É uma extensão do teste "t" para duas médias.

Conclusões

• 1. Não houve diferença estatisticamente significante na atratividade do sorriso entre pacientes tratados com extrações de 1, 3 e 4 pré-molares;
• 2. A atratividade do sorriso foi avaliada de forma semelhante por leigos e ortodontistas, e o gênero e a idade dos avaliadores não influenciaram na avaliação estética;
• 3. Não há correlação entre o tamanho do corredor bucal e a atratividade do sorriso. Além disso, não houve diferença estatisticamente significante entre pacientes tratados com extrações de 1, 3 e 4 pré-molares.